严打欺诈骗保的整顿之风已刮向顶级医院。

5月6日，上海市医保局通报上海长海医院违反医保规定的行政处罚案。根据《通报》显示：该机构存在过度检查、重复收费、分解项目收费、串换诊疗等违反诊疗规范的行为。

被通报的不仅是长海医院，4月28日、5月6日两天，上海市医保局总共对同济医院、上海市第十医院、华山医院等13家医院开出罚单，原因都是违反医保的规定进行处罚。

十多家上海的大三甲医院，每一家单独拎出来出来都是行业里响当当的，竟然齐刷刷出现在违规处罚名单上。

据上海市医保局认定，这些医院大部分和长海医院有同样的违规行为，另外还有提供与实际开展诊疗活动不相符的结算票据、费用清单；使用有特殊限制的药品、医用耗材，进行基本医疗保险费用结算的行为等。

近期，《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》已经开始执行。

13家医院被罚，违规报销是普遍行为

自4月28日以来，上海医保局10天之内接连对13家医院开出罚单。被点名的除了上海市静安区市北医院之外，其他12家全部是三级医院，不乏长海、华山、同济等顶级三甲医院。

从罚款金额来看，被罚最多的是复旦大学附属华山医院，罚款157.33万元。三甲医院中被罚最少的是上海市中医医院，也被罚了11.91万元。

根据上海医保局通报，华山医院被罚的理由是串换诊疗项目、重复收费、分解项目收费、超标准收费。这和上海市同济医院、同济口腔、上海儿童医院的被罚原因是一样的。

在临床诊疗中，医生为了避免误诊，会要求患者提供近期的医学检查结果，甚至要求病人转院时重新进行检查。

这些问题都是医疗机构运营中的普遍问题。过去，由于各级医疗机构发展不平均，检查、检验设备的型号参差不齐，结果的准确度不尽相同，导致三甲医院的检验结果互不相认才出现重复收费超标准收费等现象出现。

国家卫健委已经注意到了这个问题。2022年2月，卫健委等四部委明确：医疗机构检查检验结果应当互认。若人为原因造成重复检查，相关费用将由医院和责任医生承担。

另外，比较集中的违规问题是“违反基本医疗保险有关规定，提供与实际开展诊疗活动不相符的结算票据、费用清单等进行基本医疗保险费用结算”。健识局统计，13家医院中共有长海、同济、上海肺科、上海中医医院等10家医院有这项违规行为。

这个违规问题此前也在别的医院出现过，主要原因是上述医院都有超出医保报销范围使用药品、耗材的行为。

超适应症用药，尤其是肿瘤治疗药物的超适应症使用，在临床上不可避免。上海的大三甲面向全国患者，类似问题必然更加突出，医院应当在医保结算时有更加详细的流程规范，才能保证符合政策。

长期关注医保的人士向健识局介绍，如果患者真有超适应症报销的需求，医生首先要本院的医保办提交报销申请，再由医院向当地医保局提出报销申请，待医保部门审核通过后才能完成报销。

要想通过这样的审批，必须要有充分的理由。常规的临床诊疗方案中，恐怕很少会考虑到这些特别细节的问题。

转变监管思路，三甲医院成为监管重点

除了规范临床诊疗之外，药品、耗材的价格统一，是保证医保基金顺利结算必备流程，也是打击医疗机构不合理使用的重点。

健识局注意到，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、上海市中医医院都存在“通过向参保人员自定标准收取费用进行基本医疗保险费用结算”的问题。同时，还存在“允许本单位注册医师超出注册的执业范围从事医疗服务”的问题。

分析人士指出，中医是相对个性化治疗，因此会出现“千人千方”的情况。不过，若想能最终完成医保报销，必须按照既定的价格及路径，否则会被监管部门视为骗保行为。

此外，医疗机构提供与实际开展医疗活动不相符的结算票据，进行基本医疗保险费用结算也被视为欺诈骗保的行为。

长期在医院工作的人士健识局透露：不少医务人员由于抢救病人，现场比较混乱，无法做到及时记账，会出现事后再补使用清单，会出现与实际使用情况不符的情况。

不过，随着医保监管越发规范，今后这样的临时操作面临不合规的处罚。尽管这种超范围报销的金额不大，处罚金额不足30万元，但反映出医疗机构随意使用医保基金，必须保持高压态势，否则会滋生套保骗保的现象。

上海市静安区市北医院是本次唯一收到罚单的二级医院。其被处罚的理由是：该机构存在违反诊疗规范过度诊疗，进行基本医疗保险费用结算的。二级医院生存压力大可见一斑。

过度医疗是2023年打击欺诈骗保的重点。根据《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》明确：聚焦重点药品、耗材，对2022年医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材基金使用情况予以监测，分析其他出现异常增长的药品、耗材中可能存在的欺诈骗保行为。

撰稿｜小米

编辑｜江芸 贾亭

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图源｜视觉中国