10月12日，国家医保局发布答复函，回应了政协委员徐明非建议“取消两票制”的提案。

根据国家医保局回复，目前还不适合取消“两票制”，也会逐步扩大集采的覆盖范围。

“两票制”和集采有什么联系？另一方面，“两票制”自2017年开始已执行了5年，为什么现在有了关于取消的提案？

健识局注意到，回复函里还重点提到了集采，指明“集中带量采购重构了药品流通领域”。各级集采实际上实行的是“一票制”，由药厂直接向医院发货，医保直接和药厂结算。

有行业专家告诉健识局：假如集采实现全覆盖，药价的水分没了，以后实行“几票”都无所谓。

多位专家表示，集采已经在药品流通上解决了“两票制”需要解决的问题。在这个背景下，才可能出现这样的提案。

国家医保局表示，目前集采品种只占公立医院采购金额的35%左右，大部分药品还需要通过正常的“两票制”配送到医院。因此，当下取消“两票制”并不可取。

如果集采面进一步扩大呢？

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，国家推进集采的速度很快，品种数量以后可能会到500至600种，可以覆盖医院药品支出的80%，两年内就有可能实现药品全覆盖。

届时，不论一票还是两票，都不会拉高药价，而是为流通服务。

当前不会取消“两票制”

健识局了解到，提出“取消两票制”建议的徐明非一直在陕西省任职，还以副市长身份参加过陕西省医学中心的建设。

陕西是贯彻实施“两票制”非常积极的省份之一。2017年3月，陕西开始实行“两票制”，一直按部就班在执行。2020年2月，西安市卫健委还进一步在推动两区县药品“两票制”信息化核验系统试点扩围。

医改专家徐毓才向健识局透露，陕西现在仍在严格执行“两票制”。

显然，徐明非现在提出取消“两票制”，不是要恢复多票制，而是因为集采覆盖面增加后，很多药品实质上是一票制。集采由国家牵头、地方组织，中标药企保供，医保经办机构直接和药企或配送企业结算货款。在流通上，集采已经实现药企到医院的直销，比“两票制”更直接。

“两票制”动的是药代的蛋糕，因此一遇到“取消两票制”的话题往往过度解读，况且这次是国家医保局回应，更加引人注意。

其实，取消“两票制”这回事，早已闹过一次乌龙。

2021年9月，因为黑龙江药品集中采购网的一纸通知，“取消两票制”的话题迅速在网络上发酵。

这则通知名为《关于废止东北三省一区公立医疗机构药品采购两票制的有关文件》，内容实际是要废止2017年发布的两份“两票制”文件，而不是“两票制”。

根据《文件》，原先黑龙江、辽宁、吉林、内蒙四省的药企只要向吉林省医药采购服务中心提交材料，联盟内药品配送企业的资质可以互认。

也就是说，变动是从东三省一区通行的“两票制”成了各省、区各自执行，并非取消制度。

这一次，国家医保局回复称，目前国家组织的集采一共294种，占公立医疗机构化学药和生物药年采购金额的35%。即使加上地方集采品种，还有创新药、独家品种没有实现覆盖。所以还是要实行“两票制”。

集采实质上替代了“两票制”

除了集采，取消“两票制”的提案还有别的原因。

2016年12月，原国务院医改办和7个部门联合印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见》，决定推动“两票制”。制度的初衷是要解决药品流通里层层加码、带金销售的问题，要求整个药品购销过程只能开两张发票，从药企到药商、药商到医院两个环节各一张。

然而几年执行下来，“两票制”只解决了经销商层层加码的问题，却没让药价降下来。

“两票制”前，药企通过多个经销商开票抬高药价，从流通环节中套取资金用于不法竞争；“两票制”后，部分药企以开学术会议等为名头，直接抬高药的出厂价，通过CSO公司走票“洗钱”，药价同样没降下来。

徐毓才指出，“两票制”下药品价格高开高走，商业贿赂更加隐蔽，也更难被发现。

此外，在具体执行中，大部分省份药品物流顺畅，实行“两票制”没有大难度；但对于地广人稀交通不便的地区，如内蒙、甘肃等，只用一家药商完成运输仍存在困难。

上述《意见》留了口子，对于特别偏远、交通不便的乡、镇、村医疗机构配送药品，允许药品流通企业在“两票制”上再开一次发票。

只是，具体怎么界定“特别偏远”，又是个问题。

全国政协委员罗永章曾公开表示，“两票制”在现实中，“只有经销商兼具配送资质、医药企业自建配送体系才是唯一的出路。企业由此增加的运营成本必将转嫁给消费者。”

徐毓才也指出，“两票制”下，医院需要更多人去完成对票的工作，这也增加了大量人力成本。

陕西其实是在执行“两票制”上最早出现松动的省份之一。2017年年中，陕西陆续对急救药、用量小、市场紧缺的品种不实行“两票制”，有医院上报了107个不走“两票制”的品种，可依然“多票制”。

但近年来，不少省份不实行“两票制”的改革中，反倒是大力推行“一票制”。如2019年11月，山东发布《公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施方案》，里面明确提出，在医改试点城市的三甲医院，部分用量大、市场供应渠道简单的药品试行“一票制”。

2020年4月，广东医保局也曾发布文件称，要推动医保基金直接和药企或配送企业结算，业内推测“一票制”或将加速。

“一票制”要替代“两票制”？

徐毓才认为，“一票制”可能过度干预药品市场，假如铺开实施，配送上会遇到更大的麻烦。药品购销去腐败最重要的是药价公开透明，竞价过后流通上其实可以适当放松。

事实上，“几票制”并不是关键。集采在支付环节清理市场后，清除违法空间，才能正本清源。

撰稿 | 杨曦霞

编辑｜江芸 贾亭

运营 | 晓曦

图源 | 视觉中国