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在这里,她们第一次讲述疼痛

2022年9月26日 文/ 林秋铭 编辑/ 姚璐

「你是怎么来到这儿的?」

和患者的首次见面,岳莉总会问她们这个问题。

岳莉是南京市妇幼保健院疼痛科主任。两个月前,在她的推动下,一个特别的专科门诊在南京妇幼保健院正式开诊。它是江苏省首家孕产期疼痛门诊,也是国内为数不多的聚焦女性疼痛的诊室之一。

做疼痛科医生的五年时间里,岳莉接触了大量的孕产妇发生疼痛的病例。她发现,这是一个被严重忽视的地带。社会传递着一项错误的生育经验,即认为孕产期的疼痛可以通过忍耐消解。「生完孩子就好了」、「怀孕怎么会不痛呢」这样的论断,导致孕产妇很少会选择就诊。除此之外,医院的疼痛科大多不愿意接收孕产妇这样机体敏感的群体,一个患者告诉她,「同事们都说,医生也没有办法。」她们大多是在「宝妈群」、同院产科医生的口中,才得知这个门诊的存在,在此之前,她们都经历了漫长时间的忍耐。

每周一、二是孕产期疼痛门诊的就诊时间,诊室坐落在医院二楼的走廊深处。这里每天穿梭着被疼痛困住的女人们。她们平躺在病床上接受医生的查体,有人疼得脸色涨红,紧握双拳,有人脸皱成一团,忍不住喊出了声。

一位怀孕36周的孕妇告诉岳莉,自己有时痛得无法从床上爬起来,有时走着走着,就在路中间停下,走不了了。说完,她朝着岳莉撩开了自己的裙子,她的身体除了痛还因为过敏起了大片红疹,不能用药的她又痛又痒,几乎难以忍受。一位产后40天的妈妈坐在角落,捂着剖腹产留下的伤口,怀孕时期落下的尾骨错位,让她常常感到突然的刺痛,疼得无法入眠,又由于坐月子不便往返医院,只能将治疗延缓。一个被疼痛缠绕多年、前来复诊的女性拉着岳莉的手臂说,「岳医生,我想要正常的生活。」

在岳莉的新诊室里,我们和她有了一次谈话。在岳莉看来,疼痛与女性的一生紧密缠绕,但女性群体在「忍耐即美德」等传统观念的教化下,缺乏合理的疼痛管理,其中关于生育的部分,被更为密实地遮蔽起来。只有让生育中的疼痛变得清晰,我们才能认清生育的真相、疼痛的真相,从而做出选择。

以下内容由岳莉的讲述整理而成。

文|林秋铭

编辑|姚璐

1

我们这里是妇产保健院,女性病人的流量非常大。开孕产期疼痛专科门诊之前,已经有一些感到疼痛的孕产妇零星地来疼痛科看病。遇到类似情况的孕产妇,产科医生也会通知我们前去会诊,我们再通过一些绿色的治疗方法(不使用药物)给她们治疗。

有一回,我们去产科会诊的时候,看到那个患者趴在床上,肢体僵硬,腿在那儿撑着,肌肉已经发生痉挛,碰都不能碰,疼得不得了。我们先放松她腹部、腿部的肌肉,松解了以后,她的腿才能慢慢伸直,我们再做一些仿生贴扎术,她的屁股才可以转动。

从疼痛科开诊,到目前为止,我们已经做了2000多例孕产期疼痛的手术。我慢慢发现,这是一个被严重忽视的地带。

首先,别的科室不会看,有的产妇到产科医生那边查体,说医生我哪儿哪儿疼,医生会说,没事的,你在家休息,生了小孩就好了。其次,一些三甲医院疼痛科也不太愿意接收孕产期的疼痛患者。孕产妇去就诊,说自己怀孕期间腰疼、腿疼,他们会建议到专科医院就诊,不给她看。因为孕产妇不能用药,甚至不能打针。现在的医疗环境比较敏感,万一孕妇早产,认为是医生给她打针打的,那就说不清了。

结果就是,孕产妇这么大一个群体,找不到地方看身上的疼痛。有一回,我和几位高校教授讨论。他们在实验室做了很多研究,做了各种疼痛模型,但从来没留意到孕产期疼痛这一块。他们很惊讶地问我,孕产期还会疼?

孕产期当然会疼。一个人怀孕了,周围的人只关注她怀孕期间胎儿的发育,吃叶酸、吃补品。女性的疼痛,特别是孕产期的疼痛,被认为是没什么大不了的,大家都说,生小孩嘛,疼一疼很正常,不用管它。咱们中国有传统,女性要勤劳善良,能忍是女性的美德。孕产期疼痛的人群,像空气一样不存在了。

其实一个选择生育的女性要面临很多疼痛的威胁。怀孕后,为了让宝宝顺利分娩,孕妇的整个骨盆会发生变化,胸椎向后倾,颈椎曲度会朝前,如果哪条力线不平衡,它会持续歪斜着,就像斜拉桥一样。我常和病人拿树做比喻,就像一棵树不再垂直生长,会往外斜到一边。

刚怀孕的时候,孕妇会出现早期妊娠反应,腹痛、妊娠剧吐。心脏负担加重,容易引发高血压、心脏病,还可能会发生水钠潴留,血糖增高导致糖尿病,这些都是很常见的。但除此之外,她们还要面对很多软组织和神经方面的疼痛,这也是我们疼痛科关注的部分。我们接诊了很多孕中期和孕晚期的患者,随着胎儿的增大,她们的身体要做顺应性的改变,比如骨盆前倾,这导致她们发生胃脘部烧灼痛、耻骨联合痛、腰痛。

还有一些被大家常常忽略的疼痛。很多孕产妇和我说,你看我这两只手不能动了,手腕关节这儿疼。我说,你这都腱鞘炎啦,这个就叫「妈妈手」。她说我也没干活,没上班啊。我说,你在家有没有玩手机?有的人怀孕了以后,没有什么娱乐活动,只能坐着玩手机。她们长期低头,大拇指不停地敲击手机,造成肌腱损伤发炎和颈椎疼痛。过去我们说的「妈妈手」是产妇们抱小孩干活,手腕不停做旋转动作。现在新一代女性出现这个问题,主要是因为孕期使用手机。

即使生完小孩,她们还要面对产后的一些不良现象,比如骶髂关节的变化。骶髂关节相当于人体的中流砥柱,有承上启下的作用,如果这个力量歪曲,可能会导致骨盆的旋转。在孕期的时候,孕妇的雌激素水平比较高,韧带变得松弛,让增大的胎儿入盆。分娩了以后,她的雌激素水平会迅速下降,韧带就会复原,但不会回到原来的那个点。

前几天来的几个病人都是胸廓痛。到了孕晚期以后,她们的肚子增大,腹腔的膈肌往上抬,往外翻。除了这些,孕妇们还会出现头痛、牙疼。臀部疼痛、大腿疼痛也比较多,因为大腿跟屁股这一块,常常会压迫坐骨神经。为了平衡,她们的身体要往后,所以足跟的受力也会发生改变,引起足跟、足底的疼痛。整体来说,还是下半身疼痛多一些。

有一段时间,我们连续接诊了很多外地孕产妇患者,有镇江的、淮安的,其中一位孕妇都孕晚期了,大着肚子,急急忙忙开了6个小时的车到这儿来,她得多疼啊。她说她只能跪在床上,趴不平,一晚上就跪着睡一个小时。这些来访的孕妇突然给了我一个想法,是不是应该把孕产期疼痛的门诊开起来?给她们找一个归属,至少有地方可去。

我立即跟宣传处说,想在下个月开一个这样的专科门诊。这个想法得到很多领导和医生的支持,大概不到一个月时间,孕产期疼痛科就开了。

按照疼痛的十要素,我们会做一些鉴别、评估,看看她们的疼痛是否是器质性的变化。器质性变化带来的急性疼痛,或者类似阴道侧切这样的切口疼痛跟我们的关系不密切,我们更关注神经、肌肉、骨骼、韧带、肌腱这一块。

根据疼痛评分(VAS评分),产妇大部分的疼痛都在3、4分以上,这个级别的疼痛一般会影响睡眠。我们几乎没有遇到1、2分的,如果不影响睡眠,她们基本上不会来就诊。但是大于4分的疼痛,已经非常严重了,像患有耻骨联合痛的孕产妇,疼痛大概会到10分,有的产妇告诉我,比生小孩都疼。

我遇到的最剧烈的孕产期疼痛病例,都是在产后出现问题。其他病人还能一步一步走过来,她们全推着轮椅来的,不能上下轮椅,睡也只能在轮椅上睡。

其中一个病患,她的骨盆和骶髂关节都是不能触摸的。我给她用超声查了肌肉软组织,发现她的梨状肌、上孖肌、下孖肌,还有股方肌这一块,全都水肿,肿得不得了,跟另一侧对比,厚度是它的三倍,整个骶髂关节面全是炎症。我问,你这个是剖腹产的还是自己分娩?她说是自己分娩的,大概分娩了七八个小时。在分娩的过程中,长时间姿势的不变再加上小孩入盆,导致周围盆底肌肉拉伤。当时生产的疼盖过了这些肌肉的疼,没有表现出来,可是拉力一直存在。

分娩了以后,产妇做各种重体力的活动,还有的人为了追求身材好,立即去健身房运动,去产后修复,如果力量不协调,或者没有经过专业人士的指导,就会拉伤,造成腰骶部的疼痛,俗称「月子病」。有一个患者来的时候,连从轮椅挪到床位上做治疗、查体都不能。几个人架着她下来,花了10分钟才到了床上,勉强撅屁股趴着,实在是太疼了。她是在分娩后马上去健身,造成骶髂关节拉伤。

所以,分娩的完成不能解决疼痛问题。有的病人在分娩了以后,疼痛就会消失,也有的人分娩了以后,反而会开始疼。疼痛的个体差异非常明显。个体的疼痛阈值有高有低,心理因素、社会因素,包括知识认知水平,影响因素太多了。

南京市妇幼保健院疼痛科 图源受访者

2

现在,门诊开了快两个月,每次开诊,基本上都有10到20个孕妇来就诊。

孕产妇都不是快快乐乐来的。因为疼痛,有些孕晚期的孕妇非常焦虑,一坐这儿就哭,说要去做流产手术,整夜睡不着觉,都快崩溃了。她们的焦虑不仅仅是因为疼,也因为精神上的紧张、害怕。90%的孕产妇会问,治疗方法影不影响小孩?我的疼痛影不影响分娩?提出的问题都还是为了孩子。她们不会想着这疼痛对自己有什么影响。我劝她们,事实恰恰相反,咱们把疼痛缓解了以后,你的心情好了,胎儿才能健康成长。

有个病人是单亲妈妈,一个人带着孩子。她腰疼,有椎间盘突出,一弯腰腿就麻。我说,你椎间盘突出还带小孩?你这就不能弯腰,得平躺。她说,可是我没有人带小孩,孩子才两个月,下个星期来住院,得把小孩一起带过来。我说你小孩才两个月,陪你住院不合适啊。她说会再想办法,而且坚决要继续喂母乳,因为她觉得她自己过去一直没有得到爱,所以要把全部的爱给她的小孩。

如果一个妈妈不坚持喂奶的话,可以选择的治疗手段会很多,我们直接给她打消炎镇痛液,让神经根消炎、消肿就行。但她拒绝用药,不愿意做任何对小孩有影响的治疗,宁愿自己痛着。她说,你给我做微创也行,我不怕那个。微创治疗属于有创治疗,一根射频针进入身体,比起注射药物,当然要忍受更多痛苦。

有时候,如果炎症严重、情况比较危急,非得要用药的话,我还是建议产妇暂停一段时间的母乳喂养。有一个已经疼了半个月的患者,虽然疼得成夜成夜睡不成觉,还是说我再忍忍吧,我先喂奶吧。最后忍了一两天,她实在吃不消,疼痛评分已经达到了接近10分,她最终采取了我们的建议,暂停哺乳,打镇痛药。

这么多年,女性在对待疼痛的态度发生了变化。老一辈的女性,不论是感冒咳嗽还是稍微有一点不适,都选择在家里忍耐。新一代孕产妇明显要比以前的老一辈更重视自己的身体,也有更多选择,能够来这里看孕产期疼痛,一般都是受过良好教育的女性。现在网络也发达,她们会从妈妈群、公众号、视频号搜索,寻求帮助。

孕妇来就诊,老一辈陪伴得多。通常是孕产妇自己描述病情,婆婆在外面等候。一般来说,受过良好教育的知识分子,独立性特别强。除非是微创治疗,她会把家人叫进来商量,其他比较小规模的治疗,她们都能够自己决定。有一个留学回来的孕妇,她妈妈、婆婆来私下跟我交流的时候,她会说,妈妈,你不要说了!她担心她们说得不到位,跟事实不符。她妈妈或者她婆婆马上就不说话了,看着她的脸色行事。能看得出来,受过良好教育的孕产妇有更多对自己身体的掌控权。相反,一些进城务工的孕产妇,会说她要问问老公,问问婆婆,问问妈妈。

有一些孕产妇在家里说自己这儿疼、那儿疼,丈夫听多了会不耐烦,他们不能理解她们的疼痛,两个人就闹别扭不说话。带她就诊的态度也不积极,很被动。一个患有骶髂关节炎的病人告诉我们,她在家里疼得心里烦躁,对婆婆的语气不太好,婆婆一生气,老公不高兴,就对老婆有意见,这就是疼痛的连锁反应,对这个产妇是很不好的。身体的疼痛可能会引发一些烦燥、焦虑不安,宣传和科普了以后,家属知道她们哪些地方可能会出现问题,给予特殊的关照。这样不至于造成更多的产后抑郁。

在我们看不见的地方,还有大量的孕妇在忍受疼痛。说实话,门诊开的这两个月,我没有遇到农村的孕产妇来就诊,她们可能甚至不知道到这儿来看。工厂里、农村里的女性,她们的关注度和认知度还不够,不知道有这样可以寻求帮助的地方。即使你说我这里能看这个,她们也想着,忍忍就行了。

我们从小都非常缺乏疼痛教育。慢性疼痛其实是一种病,不能忍也没有必要忍,如果留下后遗痛,不论是经济,还是精神,都非常非常痛苦。

孕妇在疼痛科接受治疗 图源受访者

3

我怀孕时,经历过妊娠剧吐。那时候什么都不能吃,油都不能闻,黄疸都吐出来了。吐的时候,腹压增大,阴道开始出血,医学名称叫先兆流产。妇产科所有医生都建议我流产,说你这老是出血,流掉吧。我坚持要保住这个孩子,打了黄体酮和硫酸镁抑制宫缩,在床上躺了一个月,我天天看着天花板,没有人倾诉,心情烦躁,躺在床上莫名地流泪。

到后期,我就患上了耻骨联合分离。那时感觉全身散架了,走路时走一步疼一步,疼得不得了。我也有和身边生过小孩的人交流,她们说我也疼,我也疼,但是生了小孩就好了。想着,那忍着呗。我自己是医生,都不知道求医,也没想到去做治疗。后来疼得楼都不能上,我只能拉着楼梯扶手,家属从后面推着,每天都这么回家。

我后来想,面对那些母亲们,不能光歌颂她的美德,歌颂她怎么痛苦地分娩,怎么忍受。其实那些完全可以得到解决。比如说孕期的疼痛可以缓解,生小孩的疼痛也可以通过无痛分娩解决,干吗不在轻松愉快的环境中去生一个小孩呢?

老一辈不会跟你说,生小孩多痛、生小孩危险。她们会说,哎呀我都忘了。但从一个医生的角度来说,疼痛是有记忆的,尤其是分娩痛,忘不了。她们只是回避了这个话题。

我们需要重新树立正确的生育观、疼痛观,知道怀孕之后我们可能会出现哪些疼痛,以及出现了这些疼痛,可以到哪些地方来解决、来求助。如果是怀孕时出现的腰痛、背痛、耻骨联合痛、骶髂关节痛、臀部痛,可以到疼痛科去就诊;分娩时的疼痛,就求助于麻醉科医生,做无痛分娩;如果选择剖腹产,我们可以使用镇痛泵;产后还疼得厉害,盆腔或是其他软组织发生炎症,可以继续来疼痛科寻求帮助。只有明晰了这些过程,我们才知道一一地去应对,一步、二步、三步、四步去完成。

有了知识你才有选择权嘛,我们恐惧的永远是黑暗的东西、看不见光的东西。有可能我们知道这些真相后,不会选择生育,也可以。但我们必须了解它,而不是去害怕或者回避,不是到了那一步,才开始后悔,产生更多的焦虑、抑郁。所以对生育疼痛的宣传和科普很重要,非常重要。

疼痛贯穿女性的生命周期,年轻的时候有痛经,我们隔壁中学的学生,才十三四岁,每年大概有二十个左右过来看痛经,真的是很疼,有的小孩来的时候,疼得面色都发白。再大了一点,女性就要承受孕产期的疼痛、更年期的疼痛。当我们进入更年期,雌激素水平突然下降,导致骨质疏松,韧带也变得更脆,不再有弹性,关节方面的疼痛比较多。比如经常说的「五十肩」,就与雌激素水平有密切的关系。年纪大了以后,女性的骨质疏松相对来说比男的更多一些,更容易发生骨折,最后还要面临老年时期衰老带来的疼痛。

即使要面对这么多疼痛,女性对治疗却是更不积极,更不舍得花钱的。有的患者会跟我讨价还价,我叫她住院五天,这已经很少了。她说不行,四天,后来又说三天,最后问,两天行不行?我走了这家庭怎么办呀,小孩谁来带,老人谁来管,家里活该怎么干,谁做饭、谁洗衣服……她主动地把这些社会责任担到肩上,承担各种社会角色。忍得最久的孕妇,疼了足足五六个月,从孕早期就开始腰痛。

女性也更难倾诉疼痛。有的女病患会告诉我,我在家里一说疼,家里人就说我娇气,说我公主病,可是医生,我是真的疼啊。我告诉她,每个人的痛阈不同,有一些人的痛阈就是比较低,你把它说出来是对的。

小的疼痛不看,会酿成更大的疼痛。比如说「妈妈手」,暂停使用手机,早期做些按摩,就可以让它修复。如果拖到整个腱鞘都水肿了,情况就不太好。疼痛忍久了,还会导致大脑的中枢敏化,指的就是神经出现了病变,对这个痛产生记忆,即使源头的问题解决了,患者还是感觉到疼。

如果一味忍受,一些孕产期的疼痛会贯穿终生。骶髂关节就是这样,一开始有炎症不就医,忍着忍着时间长了,炎症导致钙化,产生致密性骨炎,导致以后常年腰部疼痛。我遇到过一些中老年女性,是在生育时落下的病根。检查发现没有器质性的问题,她指着自己的肩关节或者膝关节,说感觉有风呼呼地在吹。有的人一受风寒就头疼,哪怕夏天还戴着个厚帽子。

最开始,我没有特意关注女性群体。我以前在综合医院,治疗颈肩腰腿痛这样的慢性疼痛,后来到了妇幼保健院,疾病谱发生改变,盆腔痛、会阴痛等等的女性病人流量特别大,才慢慢把重点转移到她们身上。我们现在在做的一件事,就是以女性的生命周期作为一个时间轴,做疼痛相关的谱系,让女性疼痛真正地被看见、被重视。

图源《我啊,走自己的路》

4

我从事医生,是因为十几岁时的一次生病。

那年我上初二,我妈陪我到医院去挂水。水挂完了以后,我妈去喊护士换水,不小心闯入了护士加药的治疗室,被护士劈头盖脸骂了一顿。我老远听到护士骂我妈,当时也是心高气傲的,我就跟护士争论,我说,她不知道什么无菌区、有菌区、清洁区,你可以跟她解释,可以好好交流,你干嘛非要用凶狠的态度对她呢?我发誓,我以后要是当医生,一定要用好的态度来对患者,站在他们的角度上来考虑问题。

包括后来开孕产期疼痛门诊也是这样的想法。

疼痛科属于一个新兴的科室。大概30年前,国内的医院独立的疼痛科很少。现在,疼痛科医生的数量还是明显紧缺,门诊都忙不过来,也很少有时间做疼痛的科普。

疼痛科医生大多是从麻醉科出来的,我也是这样。我大学毕业后就去了麻醉科,那时特别喜欢麻醉科,我们和临床医生打配合,配合好了,手术做得快,病人少受苦,我们也开心。但后来我发现,麻醉结束了,病人也回家了。手术成功的成就感过去了以后,病人不认识我,我也不知道他们是谁,没有建立任何连接。大概在2013年、2014年,我开始学习疼痛方面的知识,2017年正式转到疼痛科。从那以后,我能真正地作为一个医生,跟病人有接触了。

在疼痛科,可以切切实实地看到一个人最绝望、崩溃的状态。比如三叉神经痛,疼的时候很狰狞,会出现牙痛、头痛这样的症状,像电击一样,瞬间发作,瞬间消失。有的患者以为是自己的牙齿出了问题,来的时候牙齿全都拔光光了,还是痛。我看过三四十岁的男人抱着头,蹲在诊室的角落里,疼得用头撞墙,歇斯底里地嚎叫,整个楼道都能听到他喊叫的声音。

找到病因,你才能治疗。我经常形容疼痛就像灯在天花板上,但是开关在墙上,我们得顺着线路去找到墙上的开关。那些线路可能是神经,也可能是筋膜。疼痛科医生就是寻找开关的人。我们的门诊限号,每天限制20个人,看太多的话,匆匆几分钟就把病人打发过了,可能有价值的诊断就给漏掉了。所有病人我们都会做好记录和随访,文员会在半个月、一个月的时候给她们打电话,做闭环管理。我们要心里有数,病人最后流向哪儿了,她现在目前缓解了多少,还需要怎么样的治疗。

我后来发现,书本上学的、去进修时老师教的,远远不够用于临床,临床的东西更复杂、更广泛。我们当时学习的病例已经经过了一、二级医院的筛选和分流,等到真正开始做疼痛科医生,我才看见更普遍、更常见的疼痛。有的患者来我们诊室之前,往往拖了很长时间才来就诊,或者已经做了很多次小针刀,或者用了很多次的激素,治疗难度一下子增加了。她们的痛不仅仅来自生理层面,还有贫穷的痛、心理的痛。

我曾经遇到过一个带状疱疹后遗痛的患者,她儿子带着她,从徐州坐高铁过来看病。她来的时候,手上已经割了几道伤痕,出现了自残行为,情绪非常激动,一直哭个不停,说她疼的时候,只能在地上跪着,爬来爬去,撞墙都缓解不了。她说,自己前一天晚上拿一根绳把自己吊起来,被儿子发现了,才把她带过来看病。

还有一个带疱后遗痛患者已经70多岁了,来我们这儿做了一次射频治疗。因为疼得太久,忍了太久,她已经出现了中枢敏化。我说你再继续过来,我们做第二次治疗,再给你想想一些中枢敏化的治疗方法。她儿子对她非常好,但她就是怕她儿子不上班,要陪她来回治疗,怕花她儿子的钱。有一天,趁她家人不在,她跳河了。

我听到她的消息以后,有一段时间,我都不敢看河。看到水,脑海里就会浮现那个影子。这已经是好几年前的事了,但想起来心里还是很难受。作为一个医生,自己的力量不能缓解这些疼痛,很痛心,也很无能为力。

疼痛其实是一个主观感受,一种对外界刺激的反应。疼痛评估有时候不是实际的疼痛,心理因素有非常大的影响,可以占到三分之一。有的患者来到这个诊室,疼痛就减了一半,说岳医生,我好像就离不开你,我一到你这儿,我感觉哪哪都不疼了,我在家哪哪都疼。所以疼痛科医生也充当了一部分的心理安慰师的作用。除了给她做治疗以外,还要给她心理支持,和她说,哎呀,这一次比上一次又好了嘛,昨天晚上睡得怎么样啊,睡得好多了,你真棒。经常抱抱她,抚摸她。走出医院,疼痛患者的家人也要站在她们的角度上,去交流和引导,这也是减轻她们痛感的一个途径。

最近几年,各家医院的疼痛科开展起来了,现在一级医院都有疼痛科了,但还是有一批沉默的疼痛群体,大量的就诊需求还在基层。我们有时候到镇里去义诊,一天都忙不过来。务农的人劳累,颈肩腰腿痛,膝关节痛,身体的零件都属于老化状态。膝关节变形的,半月板损伤的,韧带有积液的,腿都肿得好粗了。对于那些艰难的人来说,生存都是问题,他已经不考虑生命的质量。

人人身心无痛,还需要一个漫长的过程,只有疼痛认识方面大力宣传科普,疼痛科下沉,大家没有顾忌地讲述疼痛,疼痛治疗才能够普及到更多的人。

图源《痛症医生车耀汉》