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“灵魂砍价”95%背后,详解国家医保局五大砍价逻辑

2022年1月17日 文/ 雷公 编辑/

毫无疑问,“灵魂砍价”是2021年的关键词之一,背后的逻辑是“每一个群体都不应该被放弃”。

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健识局梳理公开信息发现,诺西那生钠注射液进入医保后,各地的患者自付费用不完全一致。在宁波,第一年需要打6针,费用为19.8万元,患者一年自费3万元左右,合每针5000元;在郑州,经过两次医保报销,患者每针自付约16000元。

未来,一定会有更多天价药进入医保。诺西那生钠的今天会不会成为其它“天价药”的明天?

01医保砍价五大逻辑

按照国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委员会委员王琳的公开说法,“罕见病用药保障机制里最硬核的问题,是超值孤儿药的支付问题”。

2020年,国家医保局就有意将诺西那生钠纳入谈判。不过,渤健当时抛出的价格是每针69.97万元,没得商量。主管部门只能作罢。

在2021年11月11日进行的这场谈判中,谈判专家与企业代表双方用时90分钟,历经8轮砍价,从一开始的每针53680元一直谈到了3万元左右。

明白这一系列“砍价”依据什么逻辑,就明白了医保局会如何对待其他高价药物。

其一

30万年费是不成文的门槛。

这也是渤健一开始报价5万左右的原因。国家医保谈判药品基金测算专家组组长郑杰解释过:年治疗费用30万元这一门槛不是人为设定出来的,而是统计出来的,“近3000个医保药品中,医保基金最高支付额是30万元。”

王琳告诉健识局,医保基金要保证安全性、公平性,如果罕见病药物以非常高的价位进入医保目录,对基本医保基金的安全性可能会产生影响。

她也提醒,超值罕见病药物以“地板价”进入医保目录的方式是否有可复制性,也值得研究;此外,它如何进院、到药房,包括病人的药物可及性都应该深入跟踪和研究。

其二

精确测算。

医保药品要综合考虑参保人合理用药需求、药品临床价值、创新程度、医保基金承受能力等,而不是漫天砍价。

2021年医保谈判首次制定了药物经济学测算指南,统一测算标准。同时,参与测算的40多位药物经济学专家从临床疗效、安全性、经济性、创新性和公平性等5个维度对创新药物进行考察,并分别作为其价格调整的因素。

同一个药品配置两名专家,进行“背对背测算”,以提升评审质量和科学程度。

其三

存在竞品。

除了诺西那生钠,诺华的Zolgensma和罗氏的利司扑兰均为脊髓性肌萎缩症药物。

诺华的Zolgensma是2019年5月在美国获批的,2022年1月7日,这款药物在中国开展临床试验的申请获受理。2022年,极有可能Zolgensma也获得医保资格;另外,2021年6月,国家药监局已经批准了罗氏的利司扑兰口服溶液用散上市,诺西那生钠面临强有力的竞争。

与诺西那生钠注射液需要腰椎穿刺给药不同,利司扑兰是一款口服药,依从性更好;价格方面,利司扑兰在中国的定价是每瓶零售价6.38万元,赠药后年费用约合65万元。

如果诺西那生钠不进医保,万一利司扑进去了,渤健承担不起这样的失败。所以健能下定决心接受“砍价”,这也是医保方“灵魂砍价”的底气之一。

其四

多数的罕见病药物为国外已经上市多年的产品,其研发成本已经部分或全部回收。

国家医保局医药服务管理司原司长熊先军就极不赞成药企维持所谓“全球定价策略”,按照他的公开说法:那些药物“在美国市场销售多年,早已经将研发成本都收回了,再进入中国市场就要考虑中国的国情”。

其五

天价药之所以能谈成地板价,医保局的最大底气是国内更大的市场。

有分析称,鉴于中国脊髓性肌萎缩症近3万患者的市场,渤健之所以接受大幅降价,更多是抢占中国市场的考量。

02降价只是第一步

普通消费品可以分低、中、高端,救命药不分贵贱,只以治好病为终极目的。很多罕见病患者因病致贫,“天价药”远远超过了普通家庭的购买能力。

全球医药行业对罕见病产品形成一整套基本认识:患者人数少、研发费用高。

一方面,高昂的定价让大多数患者无法从最新的科技成果中受益;另一方面,没有商业回报会打击药企积极性,甚至退出市场。诺华的Zolgensma在美国的价格确定为212万美元,立马引来全球舆论的口诛笔伐。

足够

即便是已被纳入医保报销的,年治疗费用也至少数万元,归根结底:患者太少了。

对企业来说,研发和生产成本是一个方面,临床试验成本则是另一大部分,由于罕见病患者人数少,凑齐临床入组患者耗费巨大。

王琳认为,这些“天价药”以低价进入医保目录后,支付端稳定了,但对今后的新药研发、科技创新会有哪些影响?对国外创新药品的引进会有哪些影响?这些都值得深思。

临床研究中的“同情用药”也可作为一种辅助手段,这样既可以帮助到无力支付的患者,也能够得到更多真实世界数据。

但这不是主要解题手段,而且伴随巨大的伦理问题。

降价,仅是罕见病用药保障的第一步。如何真正减轻广大患者的经济负担?在2018年《第一批罕见病目录》诞生之后,全国各地已开展不同形式的探索。

03地方医保的探索

2018年3月,河南省更新《重特大疾病医疗保障门诊病种目录》,将多发性硬化、肌萎缩侧索硬化、原发性免疫球蛋白缺乏症、特发性肺纤维化等16种疾病纳入门诊报销范围。

尤为特别​的​是:这16个新增病种的报销限额只要符合规定,就不设起付线。

河南的城乡居民基本医疗保险统筹基金支付比例为80%,将罕见病用药纳入门诊报销范围,无疑是在保障模式的探索上迈出了一大步。

持续挺进的还有成都。2021年3月,成都医保局公布《罕见病用药保障药品范围及认定标准》明确,凡是国家《第一批罕见病目录》中明确的疾病适应症,在医保支付40万每年以内、个人负担6万每年以内的条件下,患者可获得持续规范用药。

2021年8月,诺西那生钠尚未进入国家医保的时候,已先行进入了“成都市罕见病用药保障药品范围”,加上相关基金会援助,每位患者的第一针费用是5.9万元,这一金额已经大幅接近目前的医保价。

地方被纳入医保,也为随后的国家谈判打下坚实的基础。蔻德罕见病中心创始人黄如方表示,成都模式很接地气,只有回答了患者需要掏多少钱的问题,才能判断罕见病报销模式能否持续运转。

浙江模式,则是从疾病入手,利用统一筹资标准、统一待遇水平,统一用药管理组建罕见病专项基金。具体而言, 30万元以下报销比例为80%;30万元到70万元,报销比例为90%;70万元以上费用,全额予以报销。按照个人负担封顶的原则,浙江罕见病患者个人负担每年最多不超过10万元。

健识局注意到,除上述地区之外,青岛、上海等地都以不同方式探索罕见病医保支付方式改革,纵观各地,报销比例平均在60%以上。同时,各地也显示出同一个问题:

如果资金筹措仅依赖于医保和大病保险基金,会受限于各地医保水平发展不平均的现状。

比如,诺西那生钠注射液是医保乙类用药,由于各地医保政策略有差异,医保乙类药品的报销范围在70%到80%之间,叠加地的惠民政策,大部分地区患者的自费部分约为数千元到1.5万元之间。

地方医保各自更灵活​的​保障方式,其实是企业乐见的局面。将这一地方尝试普及化,则能在一定程度上缓解国家医保必须“砍价”一步到位的压力。

北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文认为,今后罕见病的用药保障,应根据各地实际情况,结合相关测算结果,适度扩大保障范围,提高保障水平。

全国政协委员、北京大学第一医院原副院长、北京医学会罕见病分会主任委员丁洁则建议,人社部、民政部、财政部和卫计委等多部门可共同制定规范性文件,综合目前经济社会发展水平、医保基金结余、罕见病发病和诊治情况,经组织专家认证,可分期分批地逐步确定罕见病医疗保障病种范围。

04 多层次保障

进医保并非“天价药”飞入寻常患者家的唯一解法。纵观全球经验,仅靠政府兜底显然不现实。

早在上个世纪80时代,美国第一步先认定孤儿药的定义,即每年患病人数低于20万人。经过近30年的发展,美国罕见病的公共医疗政策、药品获得途径以及报销方式都相对完善,即便是动辄每年10万美元的治疗费用也能负担。

高额的回报,直接拉动跨国巨头研发热情高涨。

中国罕见病诊疗尚属于起步阶段。不过,国家卫健委联合五部委于2018年公布《第一批罕见病目录》之后,相关领域驶入了快车道。

“钱总是要有人出的。”多位药物经济学专家向健识局表示,在基本医疗保险之外寻找其他的罕见病药物支付路径,成为业界与各国政府共同的选择。

中国财政科学研究院副研究员朱坤表示,罕见病的诊疗必须依靠多层次的保障机制。“这离不开基本医保和医疗救助完成全覆盖,而商业保险、医疗互助、慈善选择以及个人努力,都可以让罕见病患者享受到更优质诊疗服务。”

事实上,普惠型商业保险与地方政府联手,或许能探索出模式。以第一批罕见病目录为基准,全国目前已推出的120个惠民保中,有51个涉及罕见病用药保障。

成功

其中,19个​惠民​​保​明确提出保障罕见病,覆盖多发性硬化、法布雷病、脊髓​型​肌肉萎缩症、特发性肺纤维化,黏多糖贮积症等多个病种。

尽管惠民保并不能从根本解决罕见病药物支付问题,但报销额度至少保证在6成或可享受几十万甚至几百万的报销额度,让公众看到了更多治疗的希望。

不过,由于各地经济条件不尽相同,仍有很多罕见病患者无法得到保障。显然,罕见病的防治体系建设应从上而下推动。

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2020年3月,国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》的第八条明确:促进多层次医疗保障体系发展,包括探索罕见病用药保障机制。

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