医保局已经紧紧握住了“钱袋子”。

国家医保局官网6月24日公布的2019年“成绩单”显示，2019年，全国基本医疗保险（以下简称基本医保）135407万人，参保率稳定在95%以上。全国基本医保基金（含生育保险）总收入24421亿元，比上年增长10.2%，总支出20854亿元，比上年增长12.2%，结存27697亿元。

在集采环节，80%以上的药品订单出自省级药采平台，网上采购。通过医保谈判、带量采购等措施，大批新药、好药、常用药实现了平均50%以上的降幅。在医保支付方式改革方面，总额预付、按病种付费等都取得了较大进展。其中86.3%的统筹区开展了按病种付费。

在加强医保基金管理的基础上，通过持续开展打击欺诈骗保专项治理，对全国81.5万家定点机构进行了检查，共解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家。追回资金115.56亿元，较2018年的10.08亿元增长超90%。

可以看到，医保局的话语权和控费能力都在持续升级。

长期以来，由于医保基金管理不够精细，医保议价实力较弱等问题，医保基金虽然是最大支付方，但是话语权不够，往往无法左右医疗机构采购和用药，结合以药养医等政策，造成了药价虚高、大处方、基金浪费等问题。

自从2018年国家医保局单独设局以来，无论是调整医保目录、集采议价还是严厉打击欺诈骗保，实际上都是要在三医联动的基础上，挤干药价水分、加强合理用药，以达到将医保基金更多地用在刀刃上的目的。这也将作为医保工作重点，持续倒逼行业转型升级。

“三权”在握

医保撬动近万亿市场转型升级

“成绩单”显示，截至2019年底，全国31个省（区、市）通过省级药品集采平台网采订单总金额初步统计为9913亿元：西药（化学药品及生物制品）8115亿元，中成药1798亿元。医保药品订单金额8327亿元，占比达到84%。

而在前期推进的4+7带量采购试点地区，25个中选药品平均完成约定采购量的183%，中选药品采购量达到同通用名药品采购量的78%。

在此后的试点扩围中，上述试点中选的25个通用名品种全部扩围成功，价格在试点平均降价50%以上的基础上，再降25%。

在2019年的医保准入谈判中，新增70个纳入医保乙类，平均降幅60.7%，另有27个原谈判药品续约成功，平均降幅26.4%。

这些都指向：医保部门作为最大支付方，对药品采购、使用已经全面占据了主动权。

在破除以药养医，采购权、定价权、支付权“三权”集中到国家医保局的基础上，医保话语权、议价能力加强，集采环节曾出现过的药价越招越高、只招不采、“降价死”等违反市场规律的现象也得以避免。

从2020年以来，国家层面关于医改的部署，以及国家医保局局长的撰文、讲话来看，医保谈判，国家带量采购、地方版带量采购都将常态化，且范围将迅速扩大。这意味着，非专利药市场快速缩水和创新药降价入局。

事实上，降低药价作为“腾笼换鸟”的重要基础，越来越受到重视。前不久河北等省份已经发文，明确在集采环节省下的钱可以用于提高医务人员薪资水平。这也无疑将极大提高医疗机构参与砍价的积极性。

结合国家卫健委通过重点监控、绩效考核等手段对合理用药要求趋严，大处方、大检查等现象有望得到根本的遏制。这也将导致临床用药结构的巨变，促使行业净化、转型、升级。

“指挥棒”发力

控费将成医疗机构自主选择

医疗费用仍在上涨。

根据国家医保局统计，2019年职工医保次均住院费用11888元，较2018年增长了6.3%；居民医保次均费用7049元，比上年增长7.2%。

图/ 来源：国家医疗保障局

图/ 来源：国家医疗保障局

其背后，医保基金压力仍在持续加大。把钱用到刀刃上，已经成为医保工作主要目标。

除了带量采购的持续推进，国家医保局对医保目录内“神药”的清理也在加速。按照国家医保局近日要求，截至6月底，各省份需要将首批国家重点监控品种和至少40%地方增补品种清出医保目录。

可以看到，近期天津、河北、四川、重庆、浙江等省份已经在集中行动，数百药品已经失去医保支付支持。

对于医药市场来说，更加重要的是，医保正试图将公立医疗机构拉为控费“同盟”。

截至2019年底，全国97.5%的统筹区实行了医保付费总额控制，86.3%的统筹区开展了按病种付费。同时，60%以上的统筹区开展对长期、慢性病住院医疗服务按床日付费，并探索对基层医疗服务按人头付费与慢性病管理相结合。

从近期医保局公布的政策看，30个城市的DRGs试点将很快进入实质性阶段。而在此前，在这方面改革较为激进的浙江，已经宣布全省启动DRGs改革。

这也意味着，中国的医保控费正加速从“总额控制”、总额预付向总额预算管理下的多种付费模式转变。在有限的医保基金下，医院、患者、医保三方共赢的局面正在形成。

毫无疑问，在支付方式改革持续推进，药品加成全面取消、带量采购降价常态化之下，以药养医模式趋于彻底瓦解，医保“指挥棒”的威力充分释放。

受此影响，控制药品费用增长，主动砍价、选用性价比高的药品，杜绝大处方、大检查，控制医药费用的不合理增长，将成为医疗机构的自主选择。而这也将进一步催化医改对药企、产品，乃至人员的洗牌作用。

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