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医保飞检办法第3次修改,可依据媒体报道启动检查

2022年11月24日 文/ 古月 编辑/ 江芸 贾亭

医保基金飞检已经全面制度化,明年监管力度会更强。

11月24日,国家医保局发布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》的征求意见稿。《办法》分5章32条,从启动、检查、处理等方面对医保基金飞检的执行工作做出规范,相关意见反馈截止到今年12月23日。

这份《办法》的征求意见稿早在去年12月就已初步拟定,2022年6月时又曾发布一次,到如今已经是第三版征求意见。健识局注意到,第二版基础上,国家医保局对飞检的检查、处理等环节做出了修订,如明确规定:飞检结果处理的书面报告,必须在完成后的5个工作日内上交。

历时一年、多达3次的意见征求工作,在过去的医保类政策制定中并不常见。

就在国家医保局征求医保飞检意见的过程中,今年4月卫生系统发生了武汉同济医院骗保9000多万元的恶性事件。今年7月,国家医保局、财政部等四部门联合启动2022年度国家医保基金飞剑工作,重点核查医院基金使用的内部管理等问题。

几乎同期,国家卫健委办公厅原二级巡视员巢葆华等官员相继被查;中纪委官网发文点明,主管部门“监守自盗”是导致骗保“畅通无阻”的原因。

这可能是医保局多次修改征求意见稿的原因。这一次是“改定离手”吗?明年医保飞检会不会更严格?

举报投诉、媒体曝光

就可直接启动飞检

医保飞检此前并没有正式法规支持,但实际一直在开展。

过去,飞检对象往往由医保部门的年度工作计划或大数据监控决定。2019年7月发布的《医疗保障基金监管飞行检查规程》中就曾规定,医保智能监控提示是相关部门启动飞检的重要条件。

2021年,国家医保局首次指出:对于举报投诉线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的“新闻媒体曝光,造成重大社会影响”的事件,医保行政部门也可以启动飞行检查。

这是近几年出现的新现象。

2020年12月,《新京报》曝光安徽太和县第五人民医院等医疗机构通过诱导患者住院、医生量身定做假病历等行为骗保。后经查发现,当地50多家医疗机构累计违规使用医保基金多达5800万元。“太和骗保案”也因此成为近年来轰动医疗界的大案之一。

这件事可能促成了医保飞检的转变。今年4月,国家医保局查处的武汉同济医院骗保案,也是根据举报而获得的线索。

过去,国家医保局对媒体舆论报出的骗保线索,一直缺乏直接开展调查的机制。本次,《办法》将新闻媒体报道纳入飞检工作启动条件之一,从机制上进行补足,对医保机构的骗保行为形成多方位约束。

此外,健识局注意到,在飞检的具体检查、处理环节,第三版《办法》的征求意见稿也做出了一些新的修订。比如,除被查对象外,在必要时,飞检组也可以对与检查事项相关的单位和个人进行检查。

《办法》规定,医保基金飞检工作由国家或省级医保行政部门组织实施,除了财政、卫健、市场监管等部门可参与联合检查,还允许聘请会计师事务所等第三方机构协助检查。

2022年全国飞检启动

整顿力度再加大

在飞检管理办法征求意见的1年时间里,国内医疗机构骗保屡禁不绝。

近年爆出的骗保案件屡屡引爆社会舆论,这些案件往往发生在知名大医院,且数额巨大。如2020年时的“太和骗保案”,11家医院骗保1387.3万元;今年年初,“莆田系”北京前海股骨头医院骗保被罚1.42亿元。照此推算,该院的骗保金额可能高达7000万元。

2018年国家医保局成立以来,已连续三年开展骗保行为的专项治理,查出的案子一个比一个大。

据国家医保局数据,2021年时的飞检工作总共覆盖全国29个省份的68家定点医疗机构,查出的违法违规使用医保基金金额高达5.03亿元,涉及重复收费、超标准收费、违反诊疗规范过度诊疗等问题。

今年7月,国家医保局联合财政部等三部门共同开展2022年全国医保飞检工作。检查内容不仅包括定点机构基金使用的内部管理、药品和医用耗材购销存管等情况,还包括医保经办机构服务协议履行及费用审核、结算支付等问题。

医保系统的“内鬼”逐渐引起重视。

今年8月,中纪委网站发布《剑指串换耗材药品、监守自盗套保问题,织密医保基金监管网》一文指出,主管部门监守自盗是导致骗保“畅通无阻”的原因。

中纪委以湖南湘潭举例,当地一家小医院通过向医保系统内多名责任官员行贿,违规获得大量医保补贴。导致医保系统内部的核查中心虽发现医院存在串换药品、押卡消费等问题,却因为自己部门的领导被收买了,不了了之。

目前,全国多地其实都已开始从监管部门入手,扩大医保基金监管范围。如浙江义乌市在2021年年初成立了全国首家由独立机构运行的医保基金第三方监管中心。据义乌市医保局数据,截至今年4月,该中心已累计巡查定点医药机构1601家次,避免基金损失6206.2万元。

撰稿 | 古月

编辑|江芸 贾亭

运营 | 贾赛轩

插图|视觉中国