让惠民保再飞一会儿

目前，国内已有58家保险机构在27个省参与了超过100个的城市定制型医疗保险项目，项目总参保人数超过了7000万。

惠民保参保情况如何？10月21日，国新办召开的三季度银行业保险业数据信息发布会上，中国银行保险监督管理委员会政策研究局负责人叶燕斐给出了上述数据。

2020年起，“横空出世”的一大批城市惠民保不断占据新闻头条，凭借低参保、低门槛、高报销的规则引发关注。数据显示，今年4月，上海“沪惠保”上线31小时后，参保人数便突破200万。

不过，据叶燕斐介绍，目前大多数城市的惠民保业务还未经历完整的保险期间，赔付率受项目赔付条件设置、当地基本医保政策和参保率影响较大，赔付风险暴露并不充分，不排除部分地区会出现亏损的可能性。

赔付两极：即将穿底与报不出去

惠民保亏损，并不是个笑话。

今年9月，上海“沪惠保”公布了一则数据：上线首月，“沪惠保”总受理件数为3995件，累计赔付金额为2111万元。然而截至到第2个月时，总赔付金额已经飙升至1.28亿元，同比增长506%。

值得注意的是，“沪惠保”的总参保人数为739万，按照每人115元的保费来计算，总保费为8.5亿元左右。不少业内人士认为，如果持续按照这个赔付率来算，“沪惠保”或许难逃当年深圳惠民保的老路子。

2015年，平安养老保险在深圳市政府的授意下，推出“重特大疾病补充医疗保险”，成为我国最早的一款惠民保。这款保险推出当年参保年费为20元一人，上市仅两年，亏损的赔付金额便已超过8000万元。2019年，深圳惠民保迫不得已将保费提高到每人每年30元，结果这一年收了2.25亿元的保费，赔付出去了2.3亿。

健识局梳理发现，类似的故事不在少数。今年7月，广州惠民保险产品“穗岁康”发布的理赔半年报显示，上半年“穗岁康”总共赔付1.84亿元，案件获赔率约为92.4%。然而，这款保险的参考人数约为330万左右，总保费仅为5.94亿元。

如果持续按照这个比例增长，“穗岁康”今年的赔付金额可能会达到4亿元。将近70%的钱用在赔付上后，公司也只能勉强维持个盈亏平衡。

难道说，惠了民，保险公司就会没活路吗？

倒也不是。戏剧性的是，天平的另一端是：赔不出去。

2020年，在杭州市医保局牵头下，中国人寿、人保财险、太平洋寿险等多家知名保险公司联合承办了惠民保“西湖益联保”。根据当时的规则，这款产品的保费为150元一人，任何年龄、户籍的居民均可申请投保，且不对既往病症进行限制。宽松的政策下，“西湖益联保”的参保率甚至高过上海“沪惠保”，达到40%左右，参保人数在470万左右。

然而，根据7月份最新发布的理赔数据，“西湖益联保”的总理赔金额仅为1.2亿元左右，理赔金额占保费收入的20%不到。

一位资深保险人士对健识局分析称，这是由于保险公司在产品理赔分则上设置了过多规则，使得理赔门槛过高所导致的。

目前，很多城市尚未公布相关理赔数据和案例。上述人士估计，设置规则、抬高理赔门槛的情况不在少数。

规则放宽：政府背书的“商保”

今年7月，北京市医保部门首次参与推出惠民保产品“普惠健康保”，保费定价195元一年，囊括100种海内外高价特药，最高可获得300万元的医疗保障。消息一经发布，便掀起惠民保在今年的第二波热潮。

实际上，2015年深圳推出首款惠民保后，南京、珠海等地陆续发布了相似的保险品种，且大多将常见重疾纳入保障名单，整体保障水平较高，却一直没在市面上激起很大的水花。

直到去年2月，中央发布《关于深化医疗体制改革的意见》，要求到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系。

业界将这份文件视为官方对商保的正式首肯。自此之后，各城市的惠民保产品便如雨后春笋般开始冒出。据统计，截至今年5月，全国共上线135款惠民保；6月，惠民保合计参保超过9300万人，保费规模超过100亿元。

“惠民“是惠民保打出的第一块大旗。根据部分城市惠民保规则，只要是当地的基本参保人，不限户籍、年龄或职业，均可投保。大部分参保金额在30元到200元之间浮动，但能获得200万元甚至更高的保障。

听起来，惠而不贵。

但实际上，矛盾从一开始就存在。保险的基本原理是利用大数法则对小概率的个体风险进行群体分散。当可分散的群体，也就是参保人越多，均分后的风险就越小，所需承担的保费也就越少。

而有研究者认为，惠民保长久运营的前提，就是维持住参保人群和较高的参保率。如果较为健康的参保人意识到惠民保对自己的用处不大，便很难产生续约的动力。

这对于需要高续约率来维持的惠民保来说，几乎是致命的。

对于北京的“普惠健康保”，健识局听到了两种截然不同的声音。一位初次参保人员表示，“一顿饭的钱，买就买了，毕竟是政府大力宣传的事情”。

另一位有投保经验的投保者则认为，这个规则并不实惠。北京惠民保设置的2万元理赔门槛太高。“一般情况下，只有住院能达到这个标准。如果一个人看病花了10万元，按照1800元的起步线和90%的报销比例来算，报销完的花费就是11800，离2万元还有8200元的距离，根本达不到理赔标准。”

2020年中国卫生健康统计年鉴显示，公立医院人均住院费用为11364.3元。要花10万以上的病，基本都是重大恶性疾病，发生概率很低。

第一次“花一顿饭的钱”保障了一年，第二年续约时，一些人就会产生疑虑。上述保险从业人士对健识局表示：大家买了保险之后，就总期待“什么都能赔”。有些买了意外险的，如果得了大病没拿到赔偿，还会觉得保险公司有问题。

许多城市的惠民保存在续保率下降的问题，如佛山参保人数从2020年的95万人降至2021年的80多万。

首次参保率也不算理想。今年7月，中国社科院金融研究所发布的《城市定制型商业医疗险模式优化与制度定位》报告指出，当下只靠医保或其他行政部门，而各级政府不介入的话，惠民保的参保率一般无法突破40%。

实际上，除了深圳、上海等个别地外，大部分城市惠民保参保率普遍在20%以下。

路在何方：惠民保挖掘生存空间

惠民保的模式能不能持续？

业内普遍认为，答案是肯定的，只是还需要一些时间。

事实上，纯商业保险的价格普遍偏高，健康群体的参保意愿并不强烈；而普通保险对职业和既往症都有限制，对投保人而言，惠民保会成为一个很好的选择。对于保险公司来说，惠民保也给公司提供了新的低成本获客渠道。

湖南大学保险精算与风险管理研究所所长张琳认为，惠民保的参保人群会成为保险公司新的“市场增量”。在她看来，惠民保诞生之初是为了抵制 “互助宝”，也就是曾经风靡一时的“一人生病，众人分摊”式投保产品。

互相宝不具备相关资质，在各地相继被关停。同时期兴起的惠民保凭借低保费、高保额，以及广泛覆盖的优势，被寄希望于“成为构建多层次保障体系的最新选项”。

在某种意义上，惠民保其实可以被理解成为一个城市版的“相互宝”。只不过，惠民保所依托的是正规的保险公司，在管理上也趋于规范。

今年6月2日，银保监会发布了《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，指出部分地区的惠民保存在数据基础不足、缺乏风险测算，且并未充分利用既往医保数据进行精算定价等问题，被业内视为政策层面开始对惠民保进行系统性监管的信号。

此外，中国人民大学相关研究者发布的一篇论文显示，目前，承接惠民保的保险公司服务水平参差不齐，无法实现与医保系统对接并完成一站式结算。同时，也不具备线下客户咨询、理赔等服务能力，难以提供健康增值服务。

不过，有从业者乐观认为，尽管距离探索出一套适用于惠民保的合理的赔付率和利润线仍需要一定时间，但它的前景总归是好的。

而叶燕斐也在新闻发布会上表示，目前的惠民保需要经历“一个探索的过程”。

文丨古月

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