8月7日，在一个很微妙的时间点上，中纪委网站发布了《剑指串换耗材药品、监守自盗套保问题，织密医保基金监管网》一文。

就在上一周，国家卫健委、国家医保局接连爆出违规违纪案件：国家卫健委办公厅二级巡视员、原脑防委办公室主任巢葆华，医保局办公室政策研究处（改革办）处长丁文俊，中国医疗保险研究会宣传信息部专员钱军程相继被查。

严查主管部门、抓住牛鼻子，似乎对应了中纪委前述发文中的“监守自盗”。

从2019年初以来，对骗保行为的重点打击已取得阶段性成果。但中纪委进行详细分析后发现，骗保行为的产生，固然有部分民营甚至公立医院的原因，但更主要的是医疗、医保管理体系内，不少领导干部甘于被“围猎”，这才让不法分子有了可乘之机。

中纪委此次发文，指明了这种违规违法的实质：与党员领导干部腐败和作风问题相关。

花样骗取医保基金

为了骗取医保基金，违规医院花了多少心思？

今年4月，华中科技大学同济医学院附属同济医院的被医保局通报：2017年1月到2020年9月期间，通过串换、虚记骨科高值医用耗材等方式，同济医院骗取医保基金2334.36万余元。

串换高值耗材，也就是以次充好：用了便宜耗材，然后以医保目录内贵的耗材来计费；虚记骨科高值耗材便是无中生有：将没有用的医用耗材记录在内，多报医疗费用。除此之外，飞行检查还发现了同济医院2021年其他涉嫌违规使用医保的9107.41万元。

在中文环境里，“同济”有“同舟共济”的美好寓意，因此叫“同济”的医院还不少。湖南医保局过去一年也查获了当地“同济医院”的骗保案件。

2021年9月，湖南湘西州中级人民法院宣告了对当地“凤凰为民同济医院”的调查结果：2016年7月到2018年7月期间，通过挂空床、延长住院天数、虚假用药等手段，凤凰为民同济医院骗取医保基金569万元。

值得重视的是，以上并非个例。

今年5月，国家医保局发布《2021年度医保基金飞行检查情况公告》，披露了全国29个省份的68定点医疗机构进行飞行检查的结果，其中违规使用医保基金的医疗机构不少。在被检查的68家定点医疗机构中：

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59家存在重复收费、超标准收费、分解项目收费的问题；

50家存在串换药品、医用耗材、诊疗项目的问题；

45家存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药的问题；

52家存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的问题；

14家存在分解住院、挂床住院的问题；

54家存在超医保支付限定用药、无资质开展诊疗服务、药品耗材进销存不符、虚记收费以及其他不合理收费等问题。

“监守自盗”是关键

对于医疗系统内的不良行为，纪检委直接点明：骗保道路的“畅通无阻”，根源是主管部门在“坚守自盗”。

图源 中央纪委国家监委网站

湖南湘潭市医疗生育保险管理服务局原局长陈跃俊、湘潭医保局医疗保障信息中心原主任李迅、医保局基金核查中心原主任罗细春的窝案就非常典型。

湘潭当地一家仅有20多张床位的医院通过给陈跃俊送钱，收获了陈跃俊的“站台偏爱”，被纳入肾移植抗排异药物定点医疗单位。2016年6月至2018年5月期间，该医院通过挂床、串换、虚构项目等方式，骗取医保基金达1300万余元。

这一过程中，李迅利用医保系统漏洞，帮助该医院在系统直接录入患者信息、规避专家审核环节，违规获得大量医保补贴。核查中心发现了医院账实不相符、串换药品、押卡消费等问题，但核查中心原主任罗细春也被收买了。

就这样，经湖南省纪检委调查，湘潭30多名公职人员收受当地多家民营医疗、医药机构好处，纵容这些机构大额套保。

医保系统的“窝案”在多地均有露头。

2021年10月，四川省纪检委公布了医疗卫生领域多位“一把手”涉及收受贿赂的问题，其中四川省人民医院原党委书记、院长李元峰在2003年-2020年间利用职务上的便利及影响力，为9位代理商提供帮助，收受贿赂共计2118万余元。

几乎同期，广西壮族自治区来宾市纪检委公布一起腐败窝案串案：广西壮族自治区来宾市人民医院原院长周方由于被绑架，向绑匪写下“交代材料”，进而引发一起涉及76人的窝案：医疗系统多位官员配合，与相关医药、器械售卖方互通。经查，该窝案涉及金额5000万余元。

以往人们普遍认为，民营医院更容易违法，但近年挖掘出来的巨额骗保案件，却偏偏是公立医院的。

各地正在想尽办法，从监管部门入手，严查监守自盗行为。例如山东省昌邑市纪委监委就督促市医保局梳理出40个板块784项职责权限；江苏省灌云县纪委监委严查医保部门不作为、慢作为、乱作为；浙江省义乌市纪委监委会同市医保局探索组建医保基金第三方监管中心等等。

从医疗系统反腐上升到医保系统反腐，一字之差，带来的结果大不一样。

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