最高能赚30万！医保局打击骗保出新招：雇人查账还给提成
各地打击骗保的力度越来越大，已经开始花样迭出。
7月5日，陕西医保局发布《向社会力量购买医保基金监管服务办法（试行）》的通知。陕西方面称：出于弥补监管力量不足的考虑，陕西医保局动员社会力量参与监管，委托第三方对医保基金使用情况进行核查。
医保局不光公开雇人查账，而且还明确开出了价码：一天给400块钱劳务费。看着不多，但还没绩效算提成。
根据陕西医保局的政策，除了基本服务费之外，第三方机构还可获得“绩效奖励”。“绩效”体现在追回的骗保金额多少上，追回多少医保基金按5%提成，最高不超过30万元。
奖励力度很大。
“骗保”监管压力大
引入社会力量监管医保基金，这是符合国家医保局工作要求的。
在陕西之前，全国已有诸多省市采取相似做法。购买第三方监管服务，对医保基金进行监管。
深圳是走得较快的城市。2017年开始，深圳引入第三方机构开展“核卡和满意度调查项目”。2019年11月，这一项目由民太安财产保险公估股份有限公司中标，中标价200万元。深圳方面反馈，由于“核卡项目”，深圳2019年住院记账费用同比增长率较上年同期下降7%，住院人次增长率下降8%。
2020年1月，农工党广东省委会建议，推进社会第三方机构参与医保基金监管工作。
2022年3月，铜陵市郊区医保局发布《关于开展常态化引入第三方服务参与医保基金监管工作的实施方案》，招标报价29.8万元/年。
这些都是年度的医保监督项目。陕西和这些省份比起来，监督力度又有所增强。
陕西规定，招募人员对一级、二级、三级定点医疗机构核查，核查天数分别为2天、4天、6天，人均日薪酬标准按400元计算。查出骗保后，按追回的骗保金额予以业绩奖励，最高不超过30万元。
图源：陕西省医疗保障局
陕西的奖励金额已经超过了国家规定的举报欺诈骗保的最高奖励额。
7月5日，国家医保局对《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》作了修订，将举报欺诈骗取医疗保障基金违法行为的奖励上限由10万提高至20万元。此前，各省都是按照“最高不超过10万元”对举报骗保给予奖励的。
陕西显然希望更大力度打击骗保，希望“重赏之下有勇夫”。
不过，陕西对于“绩效提成”设置了前提条件：三级医院追缴金额在300万元以下的，不给绩效提成，以此类推，二级医院追缴100万元以下、一级医院追缴50万元以下，都没提成。
这或许意味着：大医院医保基金一两百万元级别的“跑冒滴漏”，已经是常态。
第三方监管不可或缺
基本医保购买监管服务，是党中央、国务院多次明确提出的要求。
2013年，国务院办公厅发布《关于政府向社会力量购买服务的指导意见》，明确教育、就业、社保、医疗卫生、住房保障、文化体育及残疾人服务等基本公共服务领域，要逐步加大政府向社会力量购买服务的力度。
所谓的“社会力量”，并不是随便哪个人都能做的。2020年7月，国办发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，对“第三方力量”的界定是：信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等。要求各级政府按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。
这些规定，为向社会力量购买医保基金监管服务提供了依据。
监督医保，国家医保局并非只依靠社会力量。2018年国家医保局成立后，就开始仿照国家药监局检查药企的做法，组织针对医疗机构的“飞行检查”。这种官方性质的检查往往也有第三方机构的参与。
2021年12月，国家医保局发布“飞检”管理办法征求意见稿，将“飞检”制度化，其中提到：可聘请符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展。
国家医保局说到做到，在今年5月启动的2022年度医保“飞检”工作中，30名检查人员有7人来自第三方机构，包括医疗、医药、财务、信息等专业人员，负责数据筛查分析等工作。
人社部主管杂志《中国社会保障》曾撰文评论，购买监管服务主要解决的是人员编制不足和机制不顺等问题。
近年来，国家对医保基金的监管力度在持续加大。在国家医保局2021年专项整治行动中，全年共检查定点医药机构70.8万家，查处41.1万家，追回医保资金234亿元。这一切都需要大量的监管力量，第三方机构就是其中不可或缺的一环。
此次陕西省的做法，或将被更多省市跟进。
撰稿 | 张铃
编辑｜江芸 贾亭
运营 | 廿十三
插图｜视觉中国
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