3年多追回医保基金506亿

医保基金监管是一项世界性难题，各国政府都在持续不懈地努力探索，而中国医保管理也在向更高质量阶段发展。

12月23日，《中国医疗保险》杂志社与社会科学文献出版社共同发布《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告（2021）》。中国政法大学教授张卿在会上介绍：“2021年1-8月，全国共检查定点医疗机构51.66万家，查处21.25万家，行政处罚3297家，追回医保基金88.12亿元。”

此前，国家医保局基金监管司司长蒋成嘉12月8日公开表示，2018年至2021年10月共检查定点医药机构约234万家次，处理约100万家次，累计追回医保基金约506亿元。

从数据变化可以看出，敢于在高压之下骗保的机构在减少，显示打击骗保工作已有一定成效，医保欺诈骗保案件普发、频发局面得到初步遏制。但骗保之风依然在，并没有完全灭绝。

健识局获悉，相关部门已从常态化检查、突击性飞行检查，升级至借助人工智能大数据的技术监控，形成了纵向到底、横向到边，立体化、全链条、全天候、无死角的监管网络。

01基金监管新技术出

案件中医院占六成

人工智能的大数据在打击骗保套现的行动中，已取得不可替代的作用。

本次《蓝皮书》显示，从示范地区实际运行效果看，智能监控系统反欺诈成效明显，高科技在医保基金监管中发挥了震慑作用。尤其各地在实际执行中，加入无感人脸识别、实时场景监控等高科技的新手段，对医保基金实现实施监控起到至关重要的作用。

2019年，广州市利用智能监控监控系统自动校验发现，医疗机构病案填写不规范病例691份，排查智能审核疑点数据超过1250万条，审核扣减记账费用5154万元。同时，该系统指导约200家医疗机构合理控费。

山东潍坊也探索智能化监控手段。2019年，山东潍坊的智能系统引入大数据、知识图谱等智能化监控手段，通过无感人脸识别等5种手段在两定机构端实现全面布控，审核出标准收费、过度医疗、超限制范围用药、重复收费、漏报错单病种等问题，涉及可疑数据约21万条，人工复合反馈医院数据约10万条。

成都下属的邛崃市13家定点医疗机构纳入智能监控系统之后，发现一人为多人代办出入院和特殊疾病取药153人次、住院人数超协议床位352条，通过对疑点数据精准、靶向稽核，追回医保基金及违约金28.08万。

此外，上海、天津、河南郑州、福建厦门等地均开展了网络监控，以零容忍的态度，持续构筑“不敢骗、不能骗、不想骗”的打击医保欺诈骗保高压态势，切实维护医保基金安全。

截至2021年6月，国家医保局“曝光台”披露典型案件68件，各省市地方披露168件。其中，过度检查、过度诊疗、编造住院治疗材料、伪造病例、挂床住院、诱导住院、替换和串换药品是违法套取医保基金的主要手段。

根据中国社科院经济研究所主任王震的统计，在上述68件典型案例中，医院的违规比例高达66.18%，卫生院也占14.71%。尽管参保人也有10.29%的比例，但不可否认，医疗机构是欺诈骗保的主力军。

全面实施DRG/DIP改革可能是改变“医院成为骗保主力军”的关键。大数据监测能从堵住医疗机构不合理用药的源头，将骗保等违规行为扼杀在摇篮之中。

王震认为，部分医疗机构通过骗保套现行为获取不当利润以维持生存发展，而医务人员主观上寻求“以药养医”等方式过度用药和诊疗，是医疗机构欺诈骗保的主要动机。

02基金监管仍很初级

今后建立医生信用制度

这两年，国家医保局逐渐加大查处欺诈骗保的处罚力度，覆盖曝光、违约处罚、行政处罚、刑事处罚等各个方面，形成打击骗保前所未有的高压态势。

北京大学肿瘤医院冷家骅认为，随着医保基金与医疗服务的深度融合，今后价值医疗将成为广大医院追求的目标，避免过度医疗或医疗不足的不良倾向。

不过，应当清醒地看到，随着医疗体制改革进入深水区，医保基金的监管工作还面临着诸多矛盾和问题。这既有体制内长期僵化积累所致，更有支付方式改革带来的新问题。

《蓝皮书》指出，随着医保监管力度不断加大，欺诈骗保行为由显形转向隐形，还出现跨地区、电子化特点，这让相关部门在执法实践中，对欺诈骗保行为的认定难，往往表现为对欺诈骗保行为的调查取证难。

医保基金监管的数据共享其实仍处于起步阶段。医院的HIS系统比医保系统更早运用，导致很多患者数据无法传至医保数据中心。而部分医院的HIS系统还不完善，大多是从医院管理起步逐步延伸到临床，仅是在院内形成局域网，医保中心很难获得一手的准确数据。

更为关键的是，很多地区的医保数据与公安、卫健、市场监管、财政和药监等部门还未建立起顺畅的衔接通道。同时，跨地区的医保数据也存在数据传输障碍。

基础设施逐步完善后，后续所有的工作才好开展。《蓝皮书》建议，建立定点医疗机构、医师、药师和参保人员各类行为主体的信用评价指标体系，对涉及严重失信行为的纳入相关领域失信惩戒对象名单。

同时，在现有医保结算数据的基础上，拓展应用诚信画像、人脸识别、行为轨迹、区块链进销存、“互联网+”医疗服务等新领域，建立不同主体、不同场景的反欺诈大数据动态智能监控体系，构建大数据全方位、全流程、全环节的智能监控“防火墙”。

11月24日，国务院常务会议提出，要完善常态化监管机制，严厉打击欺诈骗保行为，守护好医保基金这个人民群众的“救命钱”。

文 | 雷公

运营 | 莫羽汐