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上千万救一个孩子, 或者让他逝去

2020年3月11日 文/ 罗婷 编辑/ 金石

2019年国庆节后,诺西那生钠进入中国,用于治疗一种名叫脊髓性肌萎缩症(英文简称「SMA」)的罕见病。在它诞生之前,患有SMA Ⅰ型的孩子大多寿命不超过两岁,但在症状前给药试验中使用诺西那生钠后,这些孩子100%可以独坐,92%能辅助行走,88%能够独立行走。它也使SMA成为人类所能攻克的极少数单基因遗传病。但一针近人民币70万的价格也只是冰山一角——从第一次注射开始,患者在一年内需要注射完6支,获得援助后花费140万人民币。之后每4个月注射1支,平均每年花费105万人民币。年年如此,不可断绝。

文|罗婷

编辑|金石

摄影|尹夕远

最昂贵的糖果

2019年国庆节后,北京大学第一医院小儿ICU完成了一次特殊的注射。

那支装着5毫升液体的小药瓶被送到医院之前,所有人都做好了万全的准备。医生们开了会,走了严格的流程,选定了最富经验的儿科医生。连续发烧的小患者,体温终于降了下来。来自山东德州的父母想着未来的日子,一夜没睡。

早上8点,它到了。药房的工作人员背着来的,装在蓝色的医用冷藏箱里头,里面还有一层纸箱,一层海绵,一层玻璃盒,一层药盒,打开层层包裹,终于与它见面——一个贴着蓝白标签的玻璃小瓶子,静静站在药盒里,看似与普通疫苗无异,但名字决定了它的特别:诺西那生钠,用于治疗一种名叫脊髓性肌萎缩症(英文简称「SMA」)的罕见病。一瓶5毫升,售价699700人民币。以注射器的滴量为计,1毫升大概是20滴,每一滴诺西那生钠价值人民币7000元。

因为必须保证低温,医生迅速接过药瓶,放进了小儿ICU的冰箱。13个月大的小患者孙名熙已经躺在了手术台上,只露出腰部一小块肌肤。一根长长的针从腰部脊椎间刺入,珍贵的液体缓缓被推进去,进入了脊椎周围的脑脊液。往常用药,药瓶会剩最后几滴液体抽不干净,但这次,医生仔细抽光了所有液体,一滴不剩。观察两个小时,一切顺利。所有人都舒了一口气。

SMA是一种基因病。按照严重程度,患者主要分为Ⅰ型、II型和Ⅲ型。孙名熙属于Ⅰ型,最严重,发病率也最高。患者一般会在出生后6个月内发病,大多寿命不超过2岁,呼吸衰竭是主要的致亡原因。II型和Ⅲ型发病稍晚,不至于很早死亡,但同样会逐渐衰弱,饱受肺炎、脊柱侧弯等疾病困扰,终身与轮椅为伴。

按照遗传学概率,普通人群中,大约每40-50个人里有一个SMA携带者,如果两个携带者结合,每次怀孕都有四分之一的几率生下SMA患儿。按照中国的人口数计算,我国内地SMA患者有数万人。但作为一种罕见病,它的认知度低而成本高,常规婚检或孕检都未纳入。也就是说,绝大多数人是在孩子出生之后才知道这一切。

13个月大的孙名熙躺在床上时,我摸过他的腿。

第一触感不是肉,而是骨头,直接摸到了腿骨,小小的,上下摩挲,甚至能摸出整根骨头的完整轮廓。碰到膝关节时觉得心慌,感觉它脆弱得经不起一握。肌肉都消失了,只有一层皮裹着,皮肤也不再丰盈,皱巴巴的。放开手,腿马上耷拉下来,没有一点儿力气——患上SMA的孩子都是如此,发病之前,他们和普通婴儿无异,粉嘟嘟的藕节臂,胖乎乎的脸。之后,运动神经元开始不可逆的凋亡,他们的肌肉开始萎缩,逐渐不能运动,呼吸和吞咽功能也会相继丧失。

孙名熙的气管已经被切开,24小时依靠呼吸机辅助呼吸。同样的,因为无力吞咽,从几个月起他就是用鼻饲管进食,再也没有用舌头咂摸过食物的滋味。

在人间的日子,他最熟悉的是山东和北京各个医院的病床,病房里那一扇窄窄的窗子,周围机器滴滴哒哒此起彼伏的声音。他最害怕的是独自呆在ICU,也怕打针。但是,他必须打针。

诺西那生钠是全世界最早获批进入临床治疗SMA的药物,在中国,它是唯一。用药后,孩子们100%可以独坐,92%能辅助行走,88%能够独立行走。它也使SMA成为人类所能攻克的极少数单基因遗传病。但一针近人民币70万的价格也只是冰山一角——从第一次注射开始,患者在一年内需要注射完6支,花费420万人民币。之后每4个月注射1支,平均每年花费210万人民币。年年如此,不可断绝。

2019年国庆节后,诺西那生钠进入中国,孙名熙是最早接受注射的十几位患者之一。38岁的母亲于兰花心疼,不愿在他面前提「针」这个字眼,她喜欢把它称作「糖糖」,把打针称作「用糖糖」——诺西那生钠目前在国内属于自费药物。按终身用药价格计算,花费高达数千万,算得上是世界上最昂贵的「糖果」。

孙名熙母亲手中拿着的就是诺西那生钠药瓶,5毫升,699700人民币

时间问题

2019年12月,生产诺西那生钠的美国渤健公司从大洋彼岸给《人物》回信,用5000多字的篇幅回溯了诺西那生钠的研发过程。

1891年,奥地利神经病学家观察到一对兄弟,他们在10个月大时开始变得虚弱,这是人类第一次描述SMA患者。但从发现疾病,到最后有药可医,花了120多年。

这并不符合人类对未来的期待——早在半个世纪前,人类就已展露对基因编辑的野心。

1953年,25岁的年轻科学家詹姆斯·沃森与弗朗西斯·克里克,用硬纸板和铁丝搭出了他们猜测的DNA双螺旋模型,由此写就的论文,非常简短,没有任何实际的数据,但已足够具有说服力——因为双螺旋结构是如此漂亮、简洁、优美,让人们立刻相信,红蓝双色无限交织,人类的遗传信息就是这样代代相传,永不湮灭。这标志着人类对遗传秘密的理解到达了一个新的里程碑。两位年轻的科学家也获得了诺贝尔生物学奖。

站在那个时刻眺望,未来医学的道路看起来宽阔、笔直。一位分子生物学家乐观地预言:「通过修改人体基因来治疗疾病,将仅仅是个时间问题。」那是上世纪60年代,一代生物学人的光荣与梦想。

但实际上,之后的几十年,科学家们始终在原地打转,停留在如何定义和描述SMA。在中国,很长一段时间内,甚至所有的SMA患者都不知道自己得的到底是一种什么病。

马斌,SMA Ⅲ型患者,今年47岁。4岁时,他开始出现走路不稳的症状,父亲是昆明一家医院的神经外科医生,带着他四处求医,从云南到北京,但都无法确诊。他慢慢长大,病情也开始加速,高一那年冬天,他因行走困难而退学,心里也彷徨,「不知道前面是怎么样的生活在等待自己」,所以退了学,坐上了轮椅。

1993年,马斌在《健康报》读到北京301医院神经内科医生的一篇文章,是关于神经肌肉疾病机制的研究,于是再次到北京看病,最终被确诊为SMA。但也就停留在这里了——当时在全世界范围内,医生们都未找到致病基因及治疗之法。在给《人物》的回复里,渤健公司写道:「100多年间,由于没有明确的分子靶点,治疗措施主要是预防或治疗严重肌无力产生的并发症。」

转折点在1995年出现。这一年,法国科学家终于确认,SMA的致病基因是SMN1,它存在于我们23对常染色体中的第5对上。我们在年少时都见过它——在中学生物课本上,它排在科普图的第一排,像一双整齐、对称的短袜,被涂上了斑斓的颜色。SMN1的缺失或突变,影响了一种关键蛋白质的合成,从而直接影响了人体的运动能力。

随后,科学家们开始接力。在台湾,用于SMA研究的小鼠模型被开发出来。随后是斑马鱼和果蝇的模型。再后来,另一位法国科学家发现,有一个和SMN1高度同源的SMN2基因,它或许可以弥补SMN1造成的缺失。

又等了接近10年,才出现新的进展。2004年夏天,美国冷泉港实验室的阿德里安教授在SMN2基因上找到了一个治疗靶点,并发表了一篇论文。关注药物研发的弗兰克教授看到这篇论文,激动不已,认为这是必须要做的事情。他拨通了阿德里安的电话,他们开始10多年的合作。

在这期间,马斌也成了国内SMA患者中最主要的信息提供者。

当年,从北京看病回家后,21岁的他坐在家里思考:要不要这样封闭、消沉地面对以后的生命?他觉得不能这样下去,开始阅读。当时国内的资料极其有限,图书馆即便有书提到SMA,也仅限于简单的描述。好在很快有了互联网,他开始自学英文,翻译国外资料,并在2002年搭建起了一个论坛,叫「SMA之家」。页面虽然简单、做工相对粗糙,但当时也许是SMA中文资料最充分的地方。那时人们如同置身知识的无边暗夜,这个论坛是一盏微弱的烛火,一灯如豆,也足以使人们聚集。

自从「SMA之家」建立,论坛中最主流的声音,就是绵延不绝的、对药物研发的呼唤。如今,因为有了更多的交流渠道,「SMA之家」已经很少更新,但在曾经信息匮乏的时期,家长们的迫切与渴望依旧清晰地留在那里。

2009年秋天,一位名叫「多多妈」的家长在论坛发出呐喊:「以为自己的伤口己经结痂了,可每次看到和多多一样的患儿,听到不断有孩子离开的消息,眼泪还是不由自主就流了下来。还有多少患儿急需救助?还有多少家庭在承受痛苦?幸福究竟离我们还有多远?」

孙名熙的父亲帮他翻身,SMA患儿需要不停更换躺着的姿势,防止脊柱侧弯

母亲

「SMA之家」在设立之初,就专门开辟过一个版面,叫「百合山谷」,是为了「纪念那些曾如夏花般绚烂的SMA小小斗士」。父母们在孩子逝世后,在这里记下许多文字,现在打开来看,这是一个线上的伤心博物馆。那些心碎都曾真实地存在过。

一位深圳的母亲休完产假,回到单位上班,但儿子已经去世了,这样一个日子,她给他写信,说好久没梦到他了,但还是很想他。另一位父亲为自己叫嘟嘟的孩子写了一首诗,取名《坟前思子》:「山间林如海,陌上花似雪。爸爸眼已迷,妈妈泪犹热。呼儿儿不应,一声一凄恻。」

人们也在这里彼此安慰、互相帮助。一位ID叫wuqihui的河南爸爸,孩子刚刚确诊,在论坛求助。另一位妈妈回复说,自己已经失去了两个孩子,都是因为SMA I型去世的,看到这个帖子她很难过,但还是热情地两次留下自己的QQ,并反复强调:「有什么需要帮助的,可以告诉我。」另一位母亲则说:「我们都要坚强,因为我们是母亲。」

来自四川的冯家妹,也是这样一位母亲。她的女儿名叫「美儿」,是SMAⅠ型患者,在人间存在过17个月,被误诊两次,被宣判死刑无数次,从出生到去世,没有吃到过一颗药。

冯家妹出生在一个殷实的经商家庭,父母从小放养。高二那年她参加超级女声,拿到成都赛区的第四名,前面三位是李宇春、张靓颖和何洁。这是个珍贵的机会,女孩子们都留在了大城市,往更高处走。冯家妹短暂到过北京,但不适应,很快离开,回到成都。她很早便结婚,婚礼盛大,2012年,她生了美儿。

因为在爱里长大,冯家妹依恋家庭。她和爸爸妈妈、哥哥一家住在离彼此不远的街区,「我答应过妈妈,这辈子不离开她超过两条街。」二十出头她就总说想生个女儿。美儿让她得偿所愿。她为她办了隆重的百日宴。宴席上贴满粉色气球,挂着美儿的大幅照片,足可见她为女儿想象的美好人生。

美儿生下来时有8斤,很胖很乖,但长到5个月,冯家妹开始觉得不对劲——美儿浑身是软的,完全不能抬头。他们去了西南地区最好的医院,第一次,医生很快做出诊断,说美儿是脑瘫。冯家妹不信,直觉告诉她美儿是聪明的,虽然不会说话,但她的眼神分明会表达。第二次,找了一位更权威的医生,没做任何化验,对方凭经验判断美儿是某种代谢病。

代谢病虽严重,但至少能治,需要配合康复和电疗。电疗很痛苦,美儿总哭,治了5个月毫无好转。直到一次肺炎住院,第三位医生提出,怀疑美儿是得了SMA,但医生同时告知冯家妹,这个病无药可医。被确诊时,美儿已经9个月大了。

冯家妹不信,带着孩子到北京和香港看最好的儿科、预约最好的医生。但不管调动多少资源,等待多辛苦,看诊过程都相当短暂,医生们往往只有一句话,「回去好好带着吧。」当时,全国医学界对SMA的认知都是不治之症,冯家妹明白这句话后面的意思:「这是个等死的病。」

但冯家妹不甘心。她怀抱希望,紧守美儿生病的秘密,只有家人和极少数朋友知道,连经纪人都瞒着——她怕大家知道了会歧视女儿。如果大家不知道,等治好了,就当一切没发生过,美儿还是可以健康快乐地长大。

在美儿确诊SMA后,冯家妹认识了马斌,开始接触SMA的知识。通过马斌,她得知美国的研究取得了进展——2013年春天,罗氏的一款药物通过了第一期安全测试;诺西那生钠也已经进入临床。

诺西那生钠I期临床试验结果公布的帖子,至今仍是「SMA之家」论坛里点击率最高的帖子之一。「耐受性良好」、「早期数据显示有可能改善肌肉功能」,这些词语振奋人心,被浏览了4万多次,底下的讨论与回复持续了整整2年。

这个过程中也有中国科学家的力量。华益民,现任苏州大学神经科学研究所教授。他曾在阿德里安教授的实验室做博士后,参与并见证了这一切。据华益民回忆,当时,在经过大规模的筛选后,他们终于从几百个靶点里确定了最好的那一个。那个「完美」靶点当时被称作ISO10,后来改名,就是现在的诺西那生钠。

冯家妹计划带美儿去美国,但在一次肺炎住院后,美儿再也没出院。2013年10月12日,美儿去世,一年后,冯家妹和丈夫选择了离婚。

事实上,美儿去世时,海外已有一整套成体系的护理方法和康复手段,可以让孩子过得更舒服,并能尽力延长他们的生命。但那时,这一切对国内的患儿家庭来说,仍遥不可及。冯家妹也是后来才知道,误诊代谢病后给美儿做的那些电疗和康复,不仅毫无帮助,甚至还让美儿的情况变得更糟。他们当时所用的咳痰机等机器,也并非最优选,其实还有更好的选择。

孙名熙生病一年多,30多岁的母亲于兰花已经熬白了头发

圣诞礼物

2019年冬天,《人物》记者在成都的一间茶室见到冯家妹,她依然很漂亮,清瘦,妆画得很干净,坐得笔直。她刚刚生下第二个女儿,很健康,生产前做了全套的基因检查。

说到美儿生病的整个过程,冯家妹都很冷静,保持着恒定的语调。只是讲到她去世后,自己如何度过那一年,她眼里漩起过泪花。「你为她的人生做了很多计划,为她存了钱。但最后你什么都没有做,甚至连她生病的时候,你都没有太多事能帮得上忙。」那是一种无处安放的母爱:「我还有过很奇怪的想法——她得的为什么不是白血病或是肿瘤?我至少有努力的方向,我可以为她倾尽所有,砸锅卖铁,卖房子,都可以。可是没有,我什么都没有为她做。」

她总想做些什么。那时,诺西那生钠的临床试验还在推进,上市审批有望,中国父母们的心被它的进展紧紧揪着。马斌也不再只是等待,他通过邮件联系到华益民,并把华益民的回信贴到论坛,一次次鼓舞家长们。

2016年1月,冯家妹和马斌发起成立了一个SMA公益组织,以「美儿SMA关爱中心」命名。冯家妹认为自己的初衷没那么崇高:「我特别怕在多年后我有了第二个孩子,就会把美儿忘掉,我不太想把她忘掉。所以我一定要做点什么,让我没办法忘掉她。」

「美儿」的确做了许多事情,统计了国内患者的数据,还最终促成了罗氏在中国的临床试验——这是一种还未上市的口服药,效果也不错,2018年在上海开展临床试验,参加的孩子可以免费用药,因为需要经常去医院,在上海周边的孩子最终进组,获得了延续生命的机会。

对于更多的孩子,能够指望的还是诺西那生钠——2016年的圣诞节前夜,美国传来消息,诺西那生钠正式通过了FDA的上市批准,成为全世界第一个获批治疗SMA的药物。

因为研发了诺西那生钠,两位主要研发者阿德里安教授和弗兰克教授获得了2019年的「科学突破奖」。这是科学界最慷慨的奖项,设立之初就是为了奖励那些在生命科学、数学和基础物理学领域有杰出贡献的顶尖科学家。

颁奖礼现场,两岁的小患者艾玛一头金发,穿粉色小裙子,被妈妈用小轮椅推上来。轮椅上贴满了蝴蝶贴纸,她看起来开朗健康、肌肉有力。艾玛是SMAII型患者,一岁后开始肌肉乏力,情况急转直下。两岁时参与诺西那生钠的临床试验,病情有了好转。

现场播放的一段视频里,艾玛挥舞手臂,和阿德里安教授击掌,展示给他看,自己怎么从轮椅上站起来,用辅助器械走路。阿德里安被深深感动:「这是我第一次经历对患者产生如此大影响的药物。我止不住泪水,这是一个奇迹。」爱玛的父母也到场了,年轻的母亲对着台下所有人说:「有科学,就有希望。」

在颁奖词里,主办方赞美了两位科学家的关键品质:原创性、自发性、精确性和严谨性。他们写道:「现在,患上脊髓性肌萎缩症已不再意味着死亡。这项工作也为使用基因沉默新疗法治疗亨廷顿氏症、肌萎缩侧索硬化症、脊髓小脑性共济失调、帕金森病和阿尔茨海默病创造了可能。」

两位科学家也在现场解释了诺西那生钠的药物原理。他们设计了小块的核酸,用来与SMN2基因上的RNA分子结合、调整、拼接,使它能够制造出我们想要的那种珍贵的蛋白质——至此,人类终于拿着针与线,进入人体最细微处修改遗传信息,帮助无数SMA患者对抗宿命、缺陷和进化中的意外。

「美儿关爱中心」的主任邢焕萍说,诺西那生钠获批的那天,她最深的感受就是——这个消息是一份礼物,在圣诞节前夜,献给了全人类。

诺西那生钠进入中国的过程,也格外顺畅。先是2018年SMA被纳入中国第一批罕见病目录;再到诺西那生钠作为临床急需新药,被纳入优先审批程序;不到6个月,诺西那生钠就走完了在国内的整个审批周期——可以对比的一个数据是,2018年,我国抗癌新药的审批周期平均是1年,这还是执行新政之后,此前,则需要2年。

在最后的价格公布之前,一切都显得那么先进、美好、振奋人心。

2017年初,诺西那生钠刚刚在美国获批上市、还未公布价格时,美儿SMA关爱中心就做过一个调查,想看看中国SMA家长的价格预期及支付能力。结果显示,如果是长期用药,绝大多数家庭能承受的价格是每年10万人民币以内。如果是一次性治愈,有家长最多愿意支付150万人民币。这是顶格的数字。

但现实给了大家重重一击——诺西那生钠一支接近70万人民币,最初要在两个月内注射4针,之后每4个月一针,需要终生使用。根据渤健在中国的政策,最初的4针,可以买一赠三,之后变成买一针送一针。也就是说,第一年需要自费买3针,花费210万人民币;之后每年,平均年花费是175万人民币。这还是在药企的资助不断档的情况下。

冯家妹记得,诺西那生钠获批进入中国最初的那几天,家长们都开心得睡不着觉,但之后便陷入了长久的低落。「刚知道的时候根本顾不上想价格,只顾着开心。但是静下来,你就会慢慢去考虑,钱从哪儿来?」

这是摆在所有中国SMA患儿家长面前的难题——要么倾家荡产地用药,要么目睹孩子逝去。

孙名熙的父亲给他的嘴唇涂水,防止干裂

完美药物

长期和SMA家庭打交道的医生们,对这种困境最为了解。诺西那生钠在中国上市前,上海新华医院的医生季星曾写过一篇博客。在他看来,过去若干年,各类靶向药的天价本就已经把用钱买命变成了血淋淋的现实,而诺西那生钠,更是用自己史无前例的定价,书写了令人咂舌的新篇章。

「一方面,诺西那生钠治疗脊肌萎缩症效果显著,不但可以让那些一岁以内即会死亡的婴儿继续存活,甚至让他们完成一个又一个运动里程碑。另一方面,实现如此神奇效果的良药的天价,却是绝大多数人所无法企及的。在原本的绝望中突然出现了希望,随之而来的却是更大的虚妄。」

陪SMA家庭走过5个年头,邢焕萍对这种「虚妄」感同身受。她认为,99%的中国家庭都无法承受诺西那生钠的价格,它直接把他们推到了绝境。以前没药,这是人类面临的集体困境,还可以怪这个世界。但现在人类攻克了它,把药送到眼前,家长们开始因无能或贫穷而自责,日子过得更难了。「对家长们来说,带给他们的不是改变,也不是希望,而是伤害。」

2019年11月,《人物》记者在山东沂水见到了SMA I型患者刘心妤,她刚过了一岁生日,正在等待用药。每长大一天,她就更衰弱一点,而她年轻的父母还在为第一针的70万发愁。

心妤的母亲王梅出生于1993年,父亲刘小华还要小一些,生于1996年。他们同在沂水县一家餐馆打工,王梅做前台,刘小华在后厨。刘小华是小学学历、单亲家庭,还没有房子,但王梅不介意,很快结了婚。但生了心妤之后,麻烦接踵而来。先是查出耳聋,他们觉得没所谓,可以给她装助听器。但等她长到3个月,被查出SMA。

刘小华在餐馆后厨每月的工资3000,第一针的70万,需要他不吃不喝工作19年。他们想过很多办法,也在微博上筹款。心妤长得可爱,一双明亮的大眼睛,最初捐款的人很多。但后来有位网友实名举报心妤一家信息造假,因为他不相信,「世界上根本就不可能有70万一针的药」。平台没做核实,就直接把筹款停了。筹款还剩20万的缺口,这个数字僵在这里已经两个月,再无进展。

他们没有房子,租在一片即将拆除的居民区里,上了年份的灰黄色楼房,叶子被风卷起,打起旋儿。《人物》去采访那天,上午11点,一家人正在吃这天的第一顿饭,小米粥、土豆丝,没有肉。客厅的照明不太足,堆着奶瓶、奶粉和各种医疗器材。

与之相对,心妤的房间干净、明亮。怕她寂寞,爸妈给她在枕边立了一个iPad,放《熊出没》的动画片。她的衣服、被子和小枕头,都是粉色的爱心和小花儿。

王梅说起自己对女儿的歉疚,她琢磨,都怪自己没好好给心妤起名字。当时去县城一个母婴用品店买东西,入会员就能免费起名字,对方起了个「刘心妤」,他们就随便用了。「现在一想,流星雨,这名字不太好,还是怨我。」

根据邢焕萍的统计,截止到2019年11月底,在中国,一共有接近80位SMA患儿接受了治疗。

其中,有接近30位是在国内注射了诺西那生钠;另外20位孩子,参与了罗氏的临床实验;还有20多位孩子,他们的家庭采用了更决绝的方式,那就是移民——在诺西那生钠上市的所有国家和地区里,中国是唯一一个完全自费的市场,美国、日本有商业保险,欧洲、加拿大则有全民医疗。一旦移民成功,孩子今后用药就有了保障。

当然,这道保障的形成,也并非一蹴而就。

诺西那生钠公布定价之初,曾遭到过大范围的批评和抵制。美国华盛顿州医疗管理局的一位官员曾告诉渤健公司,「这个价格是不道德的。」丹麦药品委员会曾经拒绝将诺西那生钠列为SMA的常规疗法,挪威政府也试图用「不道德的定价」拒绝为诺西那生钠支付费用。加拿大政府同样谨慎,他们最初只在魁北克省开放了对诺西那生钠的医保支付。

在给渤健的邮件中,《人物》记者也提到关于定价的问题,但渤健没有正面回复。在制药行业工作过40多年的美国作家唐纳德·基尔希曾在《猎药师》一书中解释过基因药物高价的原因:「在药物研发领域,最艰难、最重要的抉择就是——全力以赴还是索性放弃,孤注一掷还是及时止损。做抉择时科学家往往无法获得足够的信息,因此该放弃而没放弃的情况很常见,这也解释了为什么50%—75%的临床试验都以失败而告终。正是基于这两个原因,基因治疗的经济压力非常沉重。」

最后,经过漫长谈判,那些提出质疑的国家,或政府、或保险公司都做出了让步,把诺西那生钠纳入了医保——因为它是治疗SMA的唯一药物。美国SMA论坛的一位用户把这种退让比作「向绑匪交纳赎金」——政府或者保险公司别无选择,否则他们就会被指控,对婴儿的死亡袖手旁观。

孙名熙的脚绑着血氧仪,监测他的身体状况

最后一公里

在没有医保支付的中国,这30个家庭大多都是通过怎样的方式筹集了第一针需要的70万?在北大医院注射了那宝贵一针的孙名熙一家就是一个最典型的故事——关于一对父母怎么倾尽全力去救孩子。

孙名熙一家是山东德州人,但留在北京周边住了一年,就是为了给孩子看病。为了省钱,他们只能住得远一些,在距离北京一小时车程的河北燕郊租了个两室一厅,月租1600块。

站在这间房子里最深的感受是,这对父母做了充分的准备。咳痰机、呼吸机、雾化机选的都是好牌子,且都备了两台。以防万一,他们甚至还准备了氧气瓶。有一回停电,吸痰机不能工作了,孩子脸憋得乌青,母亲于兰花吓坏了,一下子瘫倒在地,好在很快来了电。之后他们就买了发电机、电池、电瓶和逆变器。他们有万全的准备,更有拯救孩子的决心。

孙家是那种典型的中国县城家庭,丈夫孙付国是卡车司机,妻子于兰花在县城里打零工。夫妻俩结婚16年,于兰花有过3次宫外孕,切除了输卵管,又做了3次试管婴儿,36岁才怀上这个孩子。怀孕的那10个月她万分小心,没出过家门一步,强迫自己躺着,总算顺利把孙名熙生了下来。幸福的日子不过100天,孩子三个多月大,就被确诊了SMA。

孙名熙被确诊后,夫妻俩抛弃一切,全力照顾。在北京住院,很快花完所有积蓄,借钱也借到满地是窟窿。两人最初想用水滴筹筹款,但筹款链接转不出熟人圈,只好想办法在某网络平台上做直播,呼吁大家转发水滴筹。第一次开直播,两个人面面相觑,不知道该说啥,就把镜头放着,安安静静地护理孩子。

这反倒是无心插柳,路过的人看得不忍,会给他们刷些礼物,数量不多,平台还要抽走一半,但给他们指了一条新路。虽然粉丝不算多,但耐不住能熬,最辛苦时,两人一天播20个小时。先是靠礼物,后来开始在直播间帮第三方平台卖东西,每卖一单挣一块钱佣金。就这么播了一年,于兰花头发都熬白了,凑了60多万,再借了些钱,在2019年10月给孩子用上了第一针。

医生们也都知道孩子的情况,在病历本上,孙名熙被标记为「珍贵儿」。一位儿科医生说,这是儿科圈子里一个约定俗成的说法,就是提醒每个医护人员,这是父母好不容易得到的孩子,「如果他走了,他们这辈子可能再也没机会做父母了。」

邢焕萍说,SMA是享受了国家的大好政策,所有东西都做到了最后一步,但这最后一公里,才是最重要的一公里。

国家医保谈判,是一个被寄予厚望的解决最后一公里的方式。

从2017年开始的国家医保谈判,主要针对那些最新、临床最需要或是价格偏贵的药物。国家与药企谈判,让它们以更合适的价格进入医保支付序列。一个多月前,2019年的国家医保谈判名单公布,其中有7个罕见病用药、4个儿童用药。新增药品平均降价六成,足以激动人心。在谈判现场,一位医保专家跟药企说:「中国有多少人口?我们是整个国家来跟你进行谈判。」用市场规模抗衡药企,国家力量之大,非患者个人的奔走可比。

上海新华医院的医生季星在博客里提到,对SMA患者来说,诺西那生钠有非生即死的不可替代性。因此,医疗保险不支付诺西那生钠是不道德的,「如果一个群体拥有治愈的机会,我们剥夺治疗的机会又在多大程度上有异于杀人?」但另一个问题是,医保也有一个公平性的问题,任何国家的任何保险资金都是有偿付限度的。那么到底谁有资格使用天价药?人类是否有资格决定不让另一群人活命?是否有可以兼容的道路?这些问题都没有答案。

在采访中,马斌提到了香港地区的经验。在香港,昂贵罕见病药物已经建立了多方联合支付的机制。具体来说,政府、慈善组织和个人各支付一部分,家庭付多少,要看收入水平。年收入若低于某个标准,则不需支付任何费用。如果家庭年收入较高,也有支付上限,即每年最多支付100万,剩下的费用由政府和慈善机构承担。这样一来,至少不会影响家庭的基本生活。而且只要开始用药,就会获得终身支持。

渤健也在给《人物》的回复里写道:「我们深刻理解在没有医疗保障政策覆盖的情况下,应对支付挑战对中国SMA患者群体的重要性和迫切性⋯⋯渤健正在与国家和地方政府部门积极沟通,强烈呼吁将疗效明确的SMA治疗药物纳入医疗保障体系,提升SMA患者用药可及性。」不过截至目前,暂时还没有更进一步的好消息。

长久以来,人类对「健康」的定义在不断变化。从没有疾病、身体和精神完好,变得更包容和多元。北大第一医院的医生熊晖曾在接受媒体采访时说:「2011年,Huber(一位医学家)对健康有了新的定义,健康是能够适应和自我控制的能力。如果人能适应环境或者有适应环境的方法,那么他是健康的。」

熊晖还提起了上世纪的一项调查:他们询问了82位完全瘫痪、气管切开、接受呼吸机治疗的患者,同时询问看护他们的273名医护人员同一个问题——患者的生活质量能打多少分?医生只给患者打了2.5分,而患者们给自己打了4.95的高分。医生们觉得患者生活不易,但患者却不这么想,他们觉得自己的生活有趣,也有价值——也就是说,没人可以为他人做决定,或者剥夺他人的幸福。

真正见到患有SMA的孩子时,尽管他们虚弱无力,但你也能够看到那种活着的价值,那是生命自有的伟大之处——刘心妤曾经抵触人,睁着一双眼睛,不跟人互动,也不笑。而现在,就算耳朵听不见,她也会看着你的表情和嘴型,对你笑,饿了就会哼唧。她在衰弱,同时也在搏斗,渴望活下来。

看到她的样子,还没凑够钱的年轻母亲尽管自责,但仍在坚持。他们尽心照顾,尽量维持女儿的生命,希望能等到诺西那生钠进入医保,等有更便宜的新药。「只要活着就有希望。你要是不怎么救她,她没了,那时候新药出来了,人家都给自己孩子用上了,会走、会坐、会吃饭,你又得想哭,你得后悔一辈子。」

当下,我们眼前看似的确有很多希望——除了诺西那生钠之外,诺华的一次性给药基因疗法也已在国外上市,只是,它的定价更惊人,一支212.5万美元,折合人民币1400多万元。还有十几种药物正在临床或审批中,也许会更便宜,但还需要漫长的时间,还没有一条路能立刻看到光明。

刘心妤家昏暗的客厅里,她年轻的父母坐在我对面,拿出好心人送的ipad,里面存着心妤每个阶段的照片。在阳光充足的乡下姥姥家,在临沂、济南或北京的ICU,每张照片都接着他俩的回忆,你一句我一句,互相补充。每一张都有当时的声音、画面和温度,伴随着照片里孩子从健壮到虚弱——对SMAⅠ型患儿来说,他们的人间旅程短暂,每一个今天都是接下来人生里最好的一天,他们仍在等待,奢侈的希望就近在眼前,却也遥不可及。

像同龄孩子一样,孙名熙对世界好奇,聪明又爱笑

(注:这篇文章完稿于2020年1月,目前文中的两位小朋友都有了新进展。小心妤6天前在吃奶时突发状况,导致窒息和吸入性肺炎 ,送入在ICU抢救,目前病情已平复。正等待着去北京打第一针。而孙名熙小朋友在自费一针、补贴三针后,他的父母正忙着筹集下一针的费用,今天,距离下一针还剩31天。)