本文来源于AI财经社旗下医疗大健康品牌“健识局”，未经许可，严禁转载

日前(7月26日)，学习时报刊登医保局局长胡静林的署名文章《在新的历史起点推进医疗保障改革发展》。

文章中，胡静林指出要推进与药品相关的四大重点改革，透露国家医保局未来改革的方向。

其中，包括医疗保障水平的提高、监管更加严格规范、带量采购等政策的推进，以及全国统一医保信息系统的建立等。

以此为基础，医保目录将有较大调整，慢病用药等常用药、救急救命药将迎来利好，而无法证明自身疗效的药品将遭到淘汰；骗保和浪费行为将遭到严厉打击，确保医保基金用在刀刃上。

可以看到，截至2018年末，三项基本医保参保人超过13.5亿人，覆盖率达到95%以上，基本医保基金收入2.1万亿元、支出近1.8万亿元，累计结存2.3万亿元。保障水平不断提高，居民医保政策范围内住院费用报销比例达到70%左右，职工医保报销比例达到80%以上。

未来随着医保杠杆持续发力，越来越多参保人将切实感受到政策利好。与之同步，结合带量采购、医保支付方式改革，医药行业将得到充分净化，产业不断实现升级。届时，无法适应新形势的企业将遭到淘汰。

而以全国统一医保信息系统为基础，药价发现、异地就医直接结算、线上直接结算等，在利好医疗机构、患者的同时，还将对医药行业产生深远的影响。

新版医保目录调整，慢病用药优先纳入

胡静林在文章中首先明确提出，要稳步提高待遇。具体涉及四个方面：

将建立医保目录动态调整机制，2019年重点将基本药物中的非医保品种、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、高血压和糖尿病等慢性病治疗用药、儿童用药以及急抢救用药等纳入医保。

打好医保脱贫攻坚战，实现动态参保全覆盖，持续治理过度保障。

研究高血压、糖尿病门诊保障措施，提高门诊用药报销比例。

年底前全面建成统一的城乡居民医保制度。

这也意味着，患者负担将进一步减轻，而相关疾病用药市场将迎来利好。

可以看到，胡静林所强调内容，也是国家层面的政策导向。

在2019年的政府工作报告中明确提出，做好常见慢性病防治，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。

国家医保局4月19日公布的《2019年国家医保药品目录调整工作方案》，也强调此次药品目录调整涉及西药、中成药、中药饮片三个方面，具体包括药品调入和药品调出两项内容。

按照国家医保局的部署，国家医保目录将在今年7月发布常规目录，9-10发布谈判目录，预计将在今年10月前完成全部工作。

《方案》提出，优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急救抢救用药等。根据药品治疗领域、药理作用、功能主治等进行分类，组织专家按类别评审。对同类药品按照药物经济学原则进行比较，优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种。

一些药品不能纳入目录范围。比如主要起滋补作用的药品，含国家濒危野生动植物药材的药品，预防性的疫苗和避孕药品等公共卫生用药，用于减肥、美容、戒烟等的药品。这些有的是改善生活品质的，有的是起预防作用的，有的属于公共卫生保障范围，均不纳入目录调整的范围内。对于非处方药品(OTC)，国际上普遍不予报销，此次调整原则上不再新增。

本次目录调整将对那些临床价值高但价格昂贵或对基金影响较大的专利独家药品，再次启用谈判准入方式。谈判药品应当通过专家评审和投票遴选之后，由谈判专家与企业谈判形成双方认可的全国统一的支付标准后才可以纳入目录范围，以确保基金安全。相比以往，今年的谈判准入方法在总结经验基础上得到进一步完善。

与提高保障水平同步，医保基金安全也更加受到重视。强化规范监管，也正是胡静林提出的第二个重点工作内容。国家医保局接下来将推进如下几项工作：

出台医疗保障待遇清单制度，规范决策权限、守住政策口子。

巩固打击欺诈骗保高压态势，实现对全国定点医疗机构和零售药店监督检查全覆盖。

加大抽查、飞行检查频率，加大公开曝光力度。

开展医药企业会计信息质量专项检查，对销售环节进行“穿透式”监管，为彻底整治流通乱象打好基础。

研究出台医保基金使用监督管理条例，推动医保基金监管有法可依、依法行政。

在此基础上，临床上的大处方、大检查，定点机构的骗保等行为都将得到有效遏制。与之同步，结合联合财税部门的查账，长期存在于医药流通领域的“过票”“洗钱”，以及其背后的带金销售积弊将遭到清除。

而在国家医保局，以及各地医保部门持续发布的新规中，不合规企业、医疗机构，甚至个人，都将受到惩处。

采购、支付规则改变，医药市场即将迎来大颠覆

事实上，自2018年3月大部制改革方案出炉后，国家医保局的一举一动牵动人心，在业内人士看来，这个全新组建的部门将深刻影响医疗界及医改走向。

可以看到，组建以来，国家医保局作为整合了采购权、支付权、定价权的新部门，已经在医保谈判、带量采购等多个重要战役中取得了阶段性胜利。

根据此前(7月12日)业界流传的一份会议纪要，接下来国家医保局还将全国联动首批带量采购议价结果，同时，对原有的唯一中标等规则进行了调整。同步第二批带量采购也正在筹划中，预计将在明年上半年落地。

行业预计，新一轮竞争中，各龙头药企将摒弃此前的观望态度，全力下场拼杀，这也意味着竞争的升级。

胡静林此次也确认了这一改革方向，明确将坚持带量采购、招采合一，在认真总结“4+7”试点经验的基础上，及时全面推开国家组织药品集中采购和使用试点，切实减轻群众药费负担。

在此基础上，医保支付方式改革等针对支付领域的改革也将推进。胡静林表示将积极推进DRG付费国家试点，促进合理配置医疗资源、推动优化医院管理、规范诊疗行为。深化医疗服务价格改革，推进建立医疗服务价格动态调整机制，发挥好价格杠杆作用。

而医保支付方面的改革，也被认为是药品集中采购环节改革成败的关键。此前总理在针对2019年全国医改工作电视电话会议的批示中，也曾强调要推进医保支付改革实现突破。

此外，胡静林还强调，将加快推进主要信息业务编码制定工作，形成全国“通用语言”，尽快建成全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统。

在此基础上，国家医保局进步落实三项工作：

将完善异地就医直接结算政策，持续提高线上直接结算率。

推进京津冀、长三角等重点区域异地就医门诊费用直接结算试点。

优化医保定点管理服务，支持社会办医事业发展。

分析人士指出，在线直接结算无疑将更加方便患者异地就医，使更多患者受惠。而以全国统一信息系统为基础，药品采购环节的价格等信息也将更加透明，对于促进药价回归合理也有其重要意义。

而结合目前已经有地区试点的，在药品采购环节跳过医疗机构，实现医保与企业直接结算，则有望彻底改变医疗机构和企业的关系，在带量采购，“总额预付、结余留用、合理分担”的医保支付方式改革原则之下，此前长期存在的灰色链条将彻底被斩断。